Читать дальше


В понедельник 63-летний актёр и комик Робин Уильямс был найден мёртвым в своем доме в Калифорнии. Он повесился. По информации от его представителя, Робин много лет страдал от депрессии, алкогольной и наркотической зависимости. Согласно официальным данным, у него было диагностировано биполярное расстройство, а также, у него уже были суицидальные попытки.

Вчера я поучаствовала в бурной дискуссии на эту тему, и решила по итогам написать отдельный обобщающий пост. Он будет про то, как связано всё то, что перечислено в заголовке, так как это знание такого рода, которое никому не помешает, а многим, к сожалению, может даже и понадобиться.

Итак, общественное мнение на сегодня таково, что алкоголизм хоть и считается болезнью, но при этом люди, которые им страдают, сильно стигматизированы. Быть алкоголиком или быть родственником, другом алкоголика – стыдно, мерзко, неприятно. Алкоголизм скрывают, о нём не принято разговаривать иначе как с осуждением. В быту его называют “пагубной привычкой” или “пагубным пристрастием”, подразумевая свободный выбор человека. Алкоголизм считается “болезнью социальных низов”, алкоголики “опускаются” и всё такое прочее. То же самое и с другими тяжёлыми зависимостями.

Как же оно на самом деле? Хороший вопрос. В науке уже несколько десятилетий зависимости не рассматриваются по отдельности. Было проведено много исследований, в которых выявилось, что зависимостям сопутствует некая группа личностных черт, которые идут одним “кластером”. Было сделано предположение, что первична не зависимость, а эта группа черт, которую тогда назвали “зависимой личностью”. Среди типичных выявленных черт и особенностей были выделены три главных:

– ощущение себя как слабого и неспособного “бороться с жизнью”, беспомощного
– ощущение Другого как сильного, способного взять ответственность и ресурсного
– непреодолимая потребность в тесных отношениях с кем-либо/чем-либо для выживания.

Эти три “отправных пункта” ведут к развитию целого веера более мелких черт и особенностей, таких как: Читать дальше


Прививки

Пишет Зульфия – врач-педиатр.

Часть 1
Часть 2
Часть 3
Часть 4


Пишет Татьяна Акимова – кандидат наук, врач-иммунолог.

Что мы знаем из рекламы и СМИ?
Например, вот это:
Некоторые полагают, что потребление йодированной соли может привести к избытку йода в организме. На самом деле, это не соответствует действительности. Нормативы содержания йода в соли рассчитаны на покрытие физиологической потребности организма в микроэлементе.
Или вот это:
- Мой ребенок тупит и тормозит, он устает и плохо учится!
– А мой ребенок умен и быстр как понос! Учится он на одни пятерки, вырос за год на 10 см, завел себе трех девочек и на нас с отцом как-то косо посматривает!
– Вау! Открой секрет его приготовления!
– Да легко! Берешь добавку ХХХ с йодом и подсыпаешь ему в еду три раза в день. Через месяц у твоего все будет в порядке, как у моего..

А теперь давайте послушаем правду.
Ежемесячно к заведующим кафедрами и к заведующим отделениями эндокринологии подходят очень приятные и хорошо одетые юноши и девушки с похрустывающим договором в портфельчике. Договор на научное сотрудничество с выплатой сотрудникам (фамилии вписать) стольких-то денег (суммы вписать) зарплаты за исследование «Препарат с йодом ХХХ фирмы ХХХ просто звиздато как помогает всем гражданам города (название вписать), спасая их от проявлений йододефицита».
И всем хорошо. Доктора при денюжке, а фирма ХХХ имеет научные бубликации о своем чудо-средстве.
Да, действительно, в условиях йододефицита кушать йодированную соль и продукты на ее основе пользительно. А в вашем городе есть йододефицит, да? Вы это точно знаете? Из СМИ знаете, да? Или из научных публикаций?
Вы в Москве? Нет у вас йододефицита.
Вы в Питере? И тут его НЕТ! Да, содержание йода в питерской воде ниже, чем в московской, но НА ДОСТАТОЧНОМ для нормального функционирования щитовидки уровне!
Неоднократные попытки тех людей, которых я знаю лично, опубликовать опровержение по поводу истинного положения дел с уровнем йода в Питере и области заканчивались пшиком. Редакторы больших и раскрученных научных журналов присылают вежливый отказ, а при личной встрече разводят руками «Извини, дружок, у меня с фирмой ХХХ годовой договор на цветную рекламу их йодсодержащего препарата на обложке». А редакции маленьких журналов эти статьи принимает. Только вот кто их там видит?
Теперь про вредность и «точно рассчитанные дозы». Да, содержание йода в вашей прекрасной йодированной соли четко рассчитано в количестве дневной нормы. А вы вот эту лапшу не кушали? Она, знаете ли, для вашего удобства тоже на соли с йодом. А вот этот супчик из пакетика, ммм? Почитайте-ка оберточку. Ой, какие заботливые тети и дяди, и сюда йодику добавили. А котлетки быстрой заморозки? Почитайте коробочку, не поленитесь! Снова йод, да? Ну и как, сколько вы дневных норм сегодня скушали?
И что будет, если его кушать йода много и не по делу? Скорей всего ничего, что и является основным успокаивающим совсесть фактором для берущих денюжку врачей. А вот если у вашей мамы и бабушки были проблемы с щитовидкой под названием АИТ (аутоиммунный тиреоидит), то я вас поздравляю. Заранее. Офигевшая ваша щитовидка, уже предрасположенная к этому, вполне вероятно от этого йода с катушек-то и съедет. И если у вас уже есть проблемы с щитовидкой, причем любого плана (!!!!), то вам этот йод кушать не стоит, уж поверьте. Если не назначил врач. Я на таких больных, наслушавшихся рекламы и доведших себя до тиреотоксического криза, насмотрелась.
Вывод прост. Первое – снимите йодную лапшу с ушей и если вы точно не знаете, что вы – белый человек, переехавший жить в горы к горцам, то не жрите вы этот йод. Второе – ПО ПОКАЗАНИЯМ ВРАЧА в случае ЙОДОДЕФИЦИТА у вас, лично у вас, кушайте. Вам он нужен. И пожалейте если не себя, так хоть своих детей. На отделения эндокринологии в детские больницы регулярно ложатся дети – жертвы родительского желания сделать их самыми умными.
Ссылки:
1. Kahaly GJ, Dienes HP, Beyer J,Hommel G. Iodide reduces thyroid autoimmunity in patients with endemic goitre:a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Eur J Endocrinol139:290-297, 1998
Кратко: аж в 1998 году было известно (путем рандомизированного, двойного слепого и плацебо-контролируемого исследования, в противовес журналам “Мурзилка”, к слову), что у пациентов с эндемическим зобом снижена частота АИТ (точнее, аутоиммунитета к щитовидной железе). Эндемический зоб – состояние, возникающее при йододефиците (не придуманном рекламой, а реальном).
2. Papanastasiou L, Alevizaki M,Piperingos G, Mantzos E, Tseleni-Balafouta S, Koutras DA. The effect of iodine administration on the development of thyroid autoimmunity in patients with nontoxic goiter. Thyroid 10:493-497, 2000
Кратко: у пациентов с нетоксическим зобом (который чаще всего является эндемическим, см. выше) введение йода с пищей связано с повышенной заболеваемостью АИТ.
3. Tsatsoulis A, Johnson EO,Andricula M, Kalogera C, Svarna E, Spyroy P, Seferiadis K, Tsolas O. Thyroid autoimmunity is associated with higher urinary iodide concentrations in an iodine-deficient area of Northwestern Greece. Thyroid 9: 279-283, 1999
Кратко: самая красота. Аутоиммунитет по отношению к щитовидной железе связан с высокой концентрацией йода в моче в дефицитном по йоду регионе Греции. Поясняю: это про нас. Есть в регионе йододефицит (у нас нету, но, допустим, что есть). Народ умный, реклама агрессивная, никто дурачками быть не хочет. Все жрут йод. Йод в соли, супах, бульонных кубиках и замороженных котлетах (как у нас сейчас и продается). Итог: те, у кого профилактика идет успешно, а показателем этого является уровень йода в моче, заметно чаще других заболевают АИТ. Особенно те, кто профилактировался особенно усердно, до повышенной концентрации йода в моче.


Гомеопатия

Часто встречаю в интернете рекомендации альтернативных методов лечения, прежде всего, гомеопатии.
Мои рассуждения по этому поводу длинны и возможно, нудны.

Прежде всего, о доказательной медицине.
Как видно из названия, это медицина, основанная на доказательствах. Она базируется на проведении исследований, по своему плану построенных так, чтобы избежать систематических ошибок.
Существуют следующие виды исследований: рандомизированное контролируемое – TRIAL – (когда отобранная случайным методом из генеральной совокупности группа пациентов, получающих препарат или метод лечения, сравнивается с какой-либо другой группой, например, не получающей препарат или метод лечения); мета-анализ (объединение баз данных нескольких Trials в одну и анализ этой объединенной базы); двойное слепое плацебо-контролируемое (когда пациент не знает, принимает ли он плацебо (пустышку) или лекарственное средство); тройное слепое (когда этого не знает также и врач, проводящий исследование).
Уровни достоверности результатов исследования бывают А, В, С, D.
Уровень А.
1a Систематический обзор (однородный по своему характеру) рандомизированных контролируемых исследований (испытаний) (РКИ)
1b Отдельное рандомизированное контролируемое исследование (с узким доверительным интервалом)
1c Все или ничего
2a Систематический обзор (однородный по своему характеру) когортных исследований.
Уровень В.
Отдельное когортное исследование (включая проведение низкокачественного РКИ; например, случаи последующего наблюдения на уровне <80% ) 2c Научный анализ «исходов» 3a Систематический обзор (однородный по своему характеру) исследований «случай-контроль» 3b Отдельное исследование «случай-контроль». Уровень С. Исследование серий случаев (и низкокачественные когортные исследования и исследования «случай-контроль») Уровень D. Мнение эксперта, которое не подвергалось прицельной критической оценке, или основанное на физиологии, результатах пробного исследования или на «основных принципах». Относительно гомеопатии и других альтернативных методов лечения. Разумеется, какие-то исследования по эффективности гомеопатии существуют. Однако, уровень их достоверности чаще всего не превышает С. Более того, я не встречала ни одного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования по гомеопатии, и ни одного мета-анализа. Только опыт отдельных врачей, пусть даже серию случаев. И мнение экспертов, часто не поддающееся корректировке. Если бы исследование по анализу эффективности гомеопатии как метода лечения появилось, я бы хотела, чтобы оно отвечало следующим критериям: 1) диагностика заболевания Имелось ли независимое сравнение с «золотым стандартом» диагностики? Оценивался ли диагностический тест по адекватной группе пациентов (такой же, с которой приходится сталкиваться в практике)? Проводилось ли сравнение со стандартом вне зависимости от результата теста? Был ли тест проверен на другой группе пациентов? 2) Этиология Были ли анализируемые группы аналогичны во всем, кроме интересующего нас воздействия? Измерялись ли воздействия и их результаты одинаково в обеих группах? Было ли наблюдение за пациентами достаточно длительным, а потери при наблюдении минимальными? Может ли считаться этиологический агент причиной заболевания? Предшествовало ли воздействие результату (исходу)? Растет ли риск развития заболевания при усилении воздействия этиологического агента? Имеются ли данные, что при удалении агента риск заболевания снижается? Подтверждаются ли данные другими исследованиями? Можно ли описать патологическое воздействие данного агента? Исследования побочных эффектов лекарственных средств оцениваются так же, как и исследования этиологии. 3) Собственно лечение гомеопатией Имелась ли группа контроля? Был ли отбор пациентов в группы лечения и контроля случайным? Было ли наблюдение достаточно длительным, а потери при наблюдении сведены до минимума? Все ли пациенты анализировались в тех группах, к которым они были первоначально отнесены? Знали ли пациенты и медицинский персонал о том, в какую группу включен пациент? Получали ли группы одинаковое лечение (за исключением изучаемого препарата)? Были ли сами группы одинаковыми? Если такие исследования появятся, я готова признать метод гомеопатии наравне с другими, доказанными методами. Мне встречались возражения, касающиеся того, что врач имеет дело с конкретным больным, конкретным заболеванием, кторому, возможно, не подойдут доказанные в мета-анализах и других исследованиях методы лечения; и что клиническое мышление должно быть основополагающим, а врач-теоретик, верящий лишь доказательствам – ничего не стоит. Так вот. Клиническое мышление включает в себя прежде всего опыт, то есть переработанные доказательства эффективности. Никакие клинические испытания никогда не позволят описать все многообразие больных. Поэтому врач, даже “фанат” доказательной медицины, опирается прежде всего на клиническое мышление. Только у одного в основе такого мышления лежат результаты клинических испытаний, а потом уже скромный собственный опыт. А у другого (например, у приверженцев гомеопатии) – прежде всего собственный опыт, “позитивные примеры”, и т. д., а клинические испытания для них слишком сложны, включить их в алгоритм мышления они не могут, и считают ненужным теоретизированием. А может быть, и не считают, просто не имеют других аргументов. Лично для меня, выраженный положительный эффект гомеопатии у некоторых больных, которые не один месяц (год) безуспешно лечились стандартными методами в различных клиниках, – ни о чем не говорит. То есть, я считаю, что гомеопатия основана на теоретических, эмпирически не проверенных гипотезах-аксиомах и отдельных клинически удачных примерах (которые могут быть также примерами плацебо-эффекта, или чего-то другого). И последнее. Скромный личный опыт. В моей полуторагодичной практике было 5 случаев, когда пациенты, или их родители/родственники, пытались лечить психическое заболевание гомеопатией в качестве основного метода. Все эти 5 пациентов рано или поздно оказались в стенах закрытых отделений с манифестными картинами заболевания. Гомеопатия им не помогла. Все эти 5 случаев мною тщательно изучены и описаны. Сроки лечения составляли от 4 месяцев до 9 месяцев. Это только у меня, только за полтора года, а я одна из 200 врачей больницы, и из нескольких тысяч психиатров России. А ведь это не просто 5 “случаев”, это живые люди, часто молодые, у которых все могло быть намного лучше, обратись они вовремя. Не исключаю, что данные пациенты лечились как-то “неправильно” с точки зрения гомеопатии, попали к “плохому” гомеопату и т.д. Не исключаю также плацебо-эффекта и случайных совпадений у каких-то пациентов, излеченных гомеопатией. Но, пока по этому методу не будет проведено достаточного количества контролируемых исследований и мета-анализов с уровнями достоверности А-В, я не буду его признавать, несмотря ни на какие отдельные клинические примеры.