Сегодня у нас с утра и до послеобеда был кошмар. Завал в приемном отделении. Бывают такие дни – … но сначала немного пояснений.
Больной принимается на госпитализацию в психиатрическую клинику при наличии направления. Направление может быть:
1) от нашей больничной поликлиники.
2) от городского психоневрологического диспансера.
3) от клинико-экспертной комиссии, которая обычно “кладет” только в отделение неврозов (там отдельный приемный день – вторник, во вторник в отделение ложатся 3-5 больных).
4) от “скорой”.
5) от прокурора или суда – на экспертизу, принуд. лечение.
6) от любого работающего врача нашей больницы, в таком случае поступление называется – “по акту”.
7) от МСЭ – для установления/пересмотра группы инвалидности.
И вот, бывают такие дни… когда больные прут и прут. Диспансер направляет и направляет. Из городского едут и едут. Вторник – значит, отделение неврозов принимает. Скорые не успевают отъезжать, одновременно стоят по 2-3 бригады. Обязательно попадется какая-нибудь бабуля на экспертизу дееспособности. Придет без направления наша хроническая Иванова – начались “голоса”, кладем по акту. Итого в день набирается… ууу…
В такие дни мы с коллегой садимся в приемное отделение вместе, и принимаем в два потока, чтобы быстрее пошел процесс – это называется “всех разогнать”.
Второе объяснительное отступление.
Принимают больного врач, медсестра и санитарка.
Врач должен:
1) поговорить с больной, удостовериться, что она нуждается в госпитализации.
2) заполнить лицевую сторону истории болезни (далее ИБ) – ФИО, дату рождения, прописку, есть ли аллергия и пр.
3) взять направление, почитать, что там пишут. Списать с направления диагноз (далее DS) в ИБ.
4) открыть внутреннюю сторону ИБ, записать там слова: “Рост”, “Вес”, “t” (температура), “АД”, “бак.посев”.
5) заполнить историю болезни, т.е. – как давно на учете, как давно изменилось состояние, что было сделано для коррекции, общие сведения – инвалидность, дееспособность и др. Описать психический статус. Внести информацию о перенесенных заболеваниях.
6) записать все шрамы, синяки, ссадины, раны и прочие следы на кожных покровах.
7) записать, согласен ли на госпитализацию поступающий. Взять его подпись об этом. Если не согласен, “пустить” его по ст. 29 Закона РФ “О психиатрической помощи”.
8) вернуться на лицевую сторону ИБ. Записать там свой DS. Записать, какие документы и сколько денег остаются с пациентом в больнице. Поставить подпись.
9) заполнить стат. талон поступающего для канцелярии – диагноз из направления и его шифр по МКБ-10.
10) заполнить карточку учета поступающих для стола справок – DS, подпись.
11) записать на направлении, какого числа, в какое отделение и кем больной принят. В отдельных случаях – с каким DS.
Медсестра должна:
1) померить пациенту АД и температуру, сказать это врачу, который записывает на внутреннюю сторону ИБ.
2) заполнить карточку учета вещей, документов и денег больного (если все это не забирают сопровождающие), дать расписаться пациенту или сопровождающим.
3) заполнить весь стат. талон, кроме места для DS и шифра.
4) записать больного во все журналы – телесные повреждения, учет вещей, ценностей и документов, учет лекарств, еще какой-то учет… в целом, журналов порядка 5.
5) заполнить карточку учета поступающих для стола справок – всю шапку, кроме DS и подписи врача.
6) взять бак. посев.
7) вызвать медсестер из принимающего отделения, дабы они забрали пациента, его вещи и ценности.
8) сдать пациента и все, что с ним, пришедшим медсестрам отделения, написав на ИБ: “Принят во столько-то, кожные покровы и т.д.”.
Санитарка должна:
1) измерить рост и вес пациента, сказать это врачу, который записывает на внутреннюю сторону ИБ.
2) перебрать с пациентом вещи, которые он берет с собой, что-то разрешить взять, что-то – не разрешить.
3) осмотреть кожные покровы, сообщить о них врачу, при необходимости смотреть с врачом.
4) удерживать и фиксировать пациента, если нужно.
5) помыть пациента, если нужно.
6) впускать или не впускать желающих госпитализироваться, брать у них направления и приносить врачам.

А теперь представляете, что творится в маленькой, в общем-то, комнатке, если принимают два врача в два потока, особенно в дурной день?
Санитарка тащит дополнительный стул. Тут же уводит одну больную взвешиваться и осматривать. Тут же в дверь стучит спецбригада. Заходят, трое из бригады, больная Сидорова и двое ее сопровождающих. В это время два врача спешно дописывают две ИБ, чтобы освободить комнату от двух больных и четверых их сопровождающих. Сидорова орёт так, …как Сидорова коза!!! – что невозможно услышать ничего. Медсестра неправильно заполнила один из стат. талонов, судорожно ищет ошибку. В это время один из врачей подсовывает ей готовую ИБ для записи. В это время приходят медсестры из 8-го женского отделения, забрать одну из больных. Находят у нее на спине сыпь, вызываем дерматолога. Сидорова все еще орёт. Её, дабы пока не мешала, утаскивают в ванную – под душ. В это время в дверь очередной раз стучат желающие лечь, с направлением. В это время приходит вызванный дерматолог, с ним вместе хирург – для другой пациентки.
Реплики, всех без разбору:
– Сколько у Ивановой рост и вес? (врач, санитарке)
– Петровой давление и температуру померили? (другой врач, санитарке)
– Зовите следующую! (кто-то из врачей, санитарке)
– Вызовите терапевта в приёмное! (врач, медсестре)
– Иванова, что у вас там с ногой? Разбинтовывайте! (пришедший хирург, пациентке)
– Доктор, мы вам еще нужны? (ехидничает врач скорой, учитывая что они еле сдерживают возбуждённую пациентку)
– Рост и вес 154 и 45! (санитарка, врачам)
– У кого? (врачи хором)
– У Петровой! (санитарка)
– Да я не Петрову принимаю, мне Иванову! (один врач, другой спешно записывает данные)
– ААААААА Я СДОХНУУУУ!!! (это Сидорова из ванной)
– Да сдохни хоть сто раз, только не ори так! (это брат Сидоровой, который держит её за плечо)
– Вы туберкулезом, гепатитом болели? (врач, одной пациентке)
– Операции какие были у вас? (другой врач, другой пациентке)
– ААААААА!!! (опять Сидорова из ванной)
– Кожные покровы у Петровой чистые? (врач, санитарке)
– Какие голоса вы слышите – мужские или женские? (другой врач, пациентке)
– Вызовите медсестер из 2-го женского еще раз, пусть эту орущую Сидорову уведут! (врач, медсестре)
– Она недобровольно пойдет? (медсестра, врачу)
– А ты сама как думаешь? (врач)
– Какой пункт? (медсестра)
– А, В. Хотя нет, А зачекни. Пусть будет только В. (врач)
– Иванова, идите распишитесь, что согласны ложиться. (врач, пациентке)
– Петрова, все кольца, серьги, часы, цепочки снимайте. (санитарка, пациентке)
– А кружку можно с собой взять? (пациентка, санитарке)
– А сколько мне денег оставить с собой? (пациентка, врачу)
– Я не знаю, сами думайте… (врач, рассеянно)

И такие фразы можно генерировать до бесконечности.
Все это на фоне мерного рассказывания больными своих напастей – они обычно говорят тихо, если не орут, как Сидорова, поэтому мы и говорим громче между собой, чтобы друг друга слышать.

И вот, наконец, мы всех разогнали, и в 14-30 выползаем из приемника – обедать…  Как бы не так!
Пришла научный консультант, смотреть сложных пациентов. Берем бумагу, ручки и плетемся в кабинет заведующей.

Все же поели ближе к четырём. Совершенно не чувствуя вкуса.


Разное

Две санитарки, весом каждая под 150 кг, сегодня на пятиминутке сломали наш докторский диван, сев на него одномоментно. Ржали всем отделением, решили купить новый на железном каркасе. Сами санитарки все это прокомментировали фразой “Ну а как же, сели две тонны, сразу и сломалося”.
Принимала сегодня эмоциональную бабулю с ведром. Да-да, с ведром. Из которого она обливала помоями соседей, и спецбригаде тоже досталось. Благоухали они все вместе – не передать как.
Рассказывали, что одного из нынешних доцентов (не нашей кафедры), в бытность его фельдшером на Скорой, больной ударил по голове дубовым судном. После чего человек в науку пошел. И, как видно, удачно.


Летняя больница мне безумно нравится. Вся территория утопает в зелени, везде красиво, ухоженно, тенистые аллейки, садики, тропиночки… Перед главным входом фонтан. Птички поют. Кошки в траве сидят и лежат. Средний и младший персонал в белых халатах туда-сюда бегает. Врачи степенно ходят. Рай…
Помню, как два года назад, летом 2003 года, я как-то вдруг поняла, что всё это – действительно родное, моё. Этот момент врезался в память. Было часов 12 дня. Сидела я над какой-то очередной историей болезни, в окно светило солнышко, под окном какое-то мужское отделение гуляло в своем зеленом садике. Птички, опять же. Сижу… Тихо… На заднем плане (видимо, пациент какой-то) громкое довольно, но далекое пение, перемежаемое криками (припев, наверное). Положила я голову на стопку историй болезни и слушаю. Птички… разговоры больных под окнами… это вот пение отдаленное… Слушаю, и так хорошо стало… Подумалось: да. Здесь мое место. Именно здесь.
И вот сейчас я, уже не практикантка, а врач, хожу каждый день сюда на работу, и мне, конечно, нравится, но – когда приходит лето, начинается просто сплошной непрекращающийся кайф. Эйфория. Постоянно вспоминаю этот день… Ох, хорошо! Хожу по коридорам…в окна выглядываю… по садику гуляю… Лето!


Нормативная сторона вопроса

1. Диагноз “ХХХХ” ставит только врач только после обследования (от нескольких дней до нескольких лет).
2. У врачей для постановки диагноза “ХХХХ” есть определенные диагностические критерии (напр., Международная Классификация Болезней 10-го пересмотра), а также своя собственная голова, а именно, знания по медицине и вид мышления, именуемый клиническим.
3. Обследование и диагностика, как правило, идут по годами и законами установленному алгоритму, от когорого отступить нельзя. (анализы, лабораторные, инструментальные и пр. методы)
4. Без положительных результатов определенных (для каждого заболевания) диагностических методов диагноз “ХХХХ” врач поставить не может.
5. Врача проверяют: заведующий отделением, начмед по лечебной работе, главный врач, куратор отдела мед. статистики. При отклонении от существующих алгоритмов диагностики и/или при неправильном диагнозе врач может поиметь проблемы от указанных лиц.
6. Больной может считать, что ему поставили диагноз без обследования, или обследовали недостаточно. Это не обязательно означает, что на самом деле все так. (См. пункты 1-5)
7. Больной вообще может такого наговорить, что полезут глаза на затылок. Надо быть критичнее.

Этическая сторона вопроса

1. Врач в России ведет в среднем 20-30 стационарных больных. Это не так уж легко. А теперь представьте, что больной, которому некто Добрый Фей сказал “диагноз сомнителен”, или “это явно YYYY, а не ХХХХ” – придет к своему лечащему врачу, которому и так проблем достаточно, и начнет с ним спорить по поводу диагноза, а, не дай Бог – и в суд подаст (бывают такие личности среди больных).
2. Больной, который вдруг с помощью Доброго Фея “понял”, что “диагноз сомнителен”, или “это явно YYYY, а не ХХХХ” – не будет больше доверять врачу, поставившему ему диагноз “ХХХХ”. Отсюда несколько проблем: а) отказ от лечения, в результате – ухудшение состояния, вплоть до безвылазного нахождения в больнице из-за нуждаемости в мед.помощи; б) психологическое отторжение диагноза, в связи с чем – развитие неврозов, трудности с принятием себя, с самооценкой, проблемы социальной адаптации.
3. Больной, который вдруг с помощью Доброго Фея “понял”, что “диагноз сомнителен”, или “это явно YYYY, а не ХХХХ” – будет в жизни стараться устроиться на работу, учебу и пр. как совершенно здоровый. Интересно, это ему на пользу пойдет? Группу инвалидности некоторым больным зря дают? Они могут работать? А окружающим, его родственникам будет каково?
4. Между врачами существует негласное правило – никогда, НИКОГДА не говорить в присутствии пациента плохо о другом враче. Не
оспаривать его мнение. Пусть даже оно кажется ошибочным. В основном это правило, точнее, его причины, отражают пункты 1-2 данного раздела. Потому что – ДОВЕРИЕ нужно от больных, иначе как врачевать?
5. Врач может спасти, помочь сотням и тысячам больных, и в одном больном ошибиться (или действительно ошибиться, или другим покажется, что ошибся). Если Доброму Фею кажется, что врач в данном случае ошибся – это повод сеять в больном зерна сомнения? Ага, к тому же, он может НЕ ошибиться и в случае с данным больным. Только Добрый Фей это узнает (если узнает) потом, когда зерна уже посеяны.

О главном.

Добрый Фей, ставящий диагноз заочно, он – больного видел? Слышал? Трогал его? Перкутировал? Пальпировал? Общался с его родственниками? Наблюдал его стационарно? Все о нем знает? Ах, нет? Хотя бы на один из этих вопросов – нет? Тогда о чем речь?
По поводу фраз Доброго Фея типа
“В период моей работы в больнице ХХХХ были случаи, когда другие доктора ошибались, а я оказывался(лась) прав.”
или
“На ХХХХ это не похоже, я вот читал(а), что при ХХХХ бывает ZZZZ, а тут этого нет.”
Разумному доктору и в голову не придет лезть со своим мнением в ту сферу, о которой у него довольно поверхностное представление. Несмотря на то, что каждый, получая высшее медицинское образование, проходит циклы по педиатрии, терапии, акушерству, дерматовенерологии, он не становится после упомянутых циклов профессионалом, могущим оспаривать мнение практиков-специалистов. Может быть, лучше рассуждать только о том, что хорошо знаешь?