Форма обратной связи для пациентов/клиентов психотерапевта

Нашла в закромах форму обратной связи для пациентов/клиентов психотерапевта. Когда-то откуда-то скачала её на английском языке и перевела для себя. Теперь хочу поделиться, это очень полезная штука. К сожалению, автора установить так и не удалось, если вдруг кто знает — сигнальте. 

Уровень профпригодности психотерапевта, согласно этому опроснику — оценка в 4 балла и выше по каждому пункту. Полный размер откроется по клику на картинку, если не открывается — кликайте сюда.