Чтобы разобрать этот вопрос, нам, прежде всего, понадобится прояснить значение терминов «перенос» и «контрперенос». Человеку, не знакомому с психологией и психотерапией, они обычно неизвестны. Но для понимания механизма отношений между врачом и пациентом — очень важны. Перенос (transference) – это бессознательное перенесение чувств и отношений из прошлого на ситуацию или на человека в настоящем. Перенос случается по принципу «удочки»: что-то из текущего напоминает нам фрагмент прошлого опыта – человек, ситуация, действие. На это похожее, как на крючок, из глубин памяти подцепляется весь клубок связанных переживаний, и картинка настоящего достраивается уже ими, замещая некоторые части того, что происходит здесь и сейчас. Поэтому обычно перенос не соответствует реальности, как минимум, частично. Процесс переноса неосознанный, человек невольно переносит то, в чём он нуждается или чего ждёт/хочет/боится. Он пытается натянуть этот клубок ожиданий, своего рода «платье» — на ситуацию, на отношения или на партнёра. Бессознательно предполагается, что второй участник ситуации это «платье» наденет – и примет на себя комплементарную роль (т.е., будет соответствовать ожиданиям).

• Пример. Лену в детстве обижала учительница, у которой были треугольные очки и рыжие букли. Взрослая Лена до сих пор робеет в присутствии пожилых женщин с такими очками и причёской, и чувствует себя маленькой напуганной девочкой, хотя большинство этих женщин ведут себя дружелюбно по отношению к Лене, или равнодушны к ней.

Контрперенос (countertransference) – это тоже бессознательный комплекс эмоциональных и поведенческих реакций, который возникает в человеке в ответ на чьи-то переносные чувства. Фактически, «донор» переноса (т.е. Лена, в вышеупомянутом примере) действует так, будто его партнёр по отношениям (женщина в очках и с буклями) уже полностью совпадает с кем-то из его прошлого. Магия контрпереноса в том, что некоторые партнёры («реципиенты») начинают соответствовать ожиданиям «доноров» на самом деле. Часто контрпереносная роль здорово совпадает с собственной личностью реципиента и ювелирно взаимодействует с чужими страхами, ожиданиями, тревогами (и это неудивительно, ведь перенос возникает не на пустом месте, для него нужны минимальные «крючки» из реальности). Тогда это добавляет сложностей и мешает понять, где «наведённое», а где реальность. NB! Уважаемые психологи и психотерапевты, описание контрпереноса получилось похожим на описание проективной идентификации. Пожалуйста, не путайте, хоть внешне эти явления и правда похожи. Проективная идентификация — это внутренние объекты донора, которые реципиент ощущает как свои, но они не имеют к нему никакого отношения и не являются ответом на что-либо — а в чистом виде спроецированы донором. Контрперенос же — именно ответная реакция, связанная с взаимодействием внутренних объектов донора с внутренними объектами реципиента, с собственными конфликтами и эмоциями реципиента и пр.

• Пример. Уже упомянутая Лена, придя в госучреждение за справкой, с ужасом видит там седую даму в треугольных очках, привычно теряется и начинает мямлить. Дама же от такой реакции Лены воодушевляется, хамит, и в целом ведёт себя с Леной, как с нашкодившим ребёнком — хотя никакого повода для этого Лена ей не дала.

Перенос/контрперенос сами по себе – не патология. Большую часть времени это просто кусочек устройства любых отношений, и не проблема ни в каком контексте. Проблемой это становится тогда, когда переносные и контрпереносные чувства замещают собой реальность слишком сильно, и начинают ей мешать, или вредят участникам отношений. Как работает перенос в отношениях пациента и врача, в ситуации, когда один болен, а второй его лечит? Ровно так же. Заболевший человек чувствует много всего (см. предыдущую главу про состояние пациента), в том числе, по отношению к врачу. Среди этих чувств могут быть «неуместные», как отрицательные, так и положительные – однако, не факт, что это перенос, возможно, они адекватны ситуации. Но даже если это переносные чувства, как я уже написала — сами по себе они не являются проблемой. Пока чувства не ухудшают состояние пациента, с ними не нужно ничего делать, и не нужно менять терапевтический подход. Однако, иногда то, что чувствует пациент, «упав» в перенос, и то, как он себя в связи с этим ведёт, не даёт ему лечиться и выздоравливать. Что же это? Как мы уже рассмотрели в предыдущих записях, врач для пациента является архетипичной родительской фигурой, и одновременно, заболевший человек ощущает себя в чём-то ребёнком. В ситуации врачебной помощи есть много факторов, усиливающих эти ощущения ещё больше. В частности, их усиливает сама ситуация нуждаемости и зависимости; тревога о безопасности; стимулируют перенос такие ситуации, где нужда в помощи признана и удовлетворяется (например, частый контакт с медицинской службой или врачом), и т.д. Если же пациент (или врач) обладают ещё и особым типом личности, для которого характерна мощная проекция внутреннего мира вовне и дефицит ментализации (например, пограничное личностное расстройство), то перенос сформируется быстро и сильно, сразу с двух сторон. Можно сказать, что происходит создание психологической реальности, в которой пациент чувствует себя Ребёнком по отношению к врачу, который чувствует себя Родителем. То есть, встречаются либо два переноса, либо — перенос и контрперенос. Тут самое время добавить, что перенос бывает негативным и позитивным, эта тональность зависит от того, какие чувства преобладают – отрицательные или положительные. Позитивный перенос связан с приятными и желательными фрагментами прошлого, негативный – с враждебными, страшными, неприятными фрагментами. Бывает и амбивалентный, т.е. двойственный, перенос. Например, человек может искать психологического сближения с врачом, но бояться его; может чувствовать себя очень зависимым и ненавидеть свою зависимость, может сильно привязываться к врачу, но не может ему доверять и т.д. Возвращаясь к теме обсуждения, — и врач, и пациент попадают в особые состояния Ребёнка и Родителя, чувствуют себя в соответствии с этими состояниями, а также мыслят и действуют в соответствии с ними. Что же это за фрагменты воспоминаний, что за особенности Родителя и Ребёнка, которые управляют участниками переноса? Почему в диаде «врач-пациент» в условиях РФ эти фрагменты и особенности так регулярно складываются в довольно уродливые и ранящие формы взаимодействия, хотя вообще-то детско-родительские отношения должны быть наполнены совсем другим?

Для этого нам придётся посмотреть немного шире и попробовать понять, как живётся в нашей ментальности среднестатистическому Ребёнку, что от него обычно ожидается. Как ведёт себя по отношению к нему средний Родитель (к родительским фигурам относятся не только реальные родители, но и учителя, старшие родственники, сотрудники учреждений, да и государство / общество в целом). А живётся ребёнку… в общем, хреново. Это очень грустно признавать, но ребёнок в нашей ментальности – не человек. Его не то чтобы не уважают, его просто не видят. Он не присутствует как человеческое существо со всеми сопутствующими правами, потребностями и желаниями — вплоть до возраста, пока зубами и когтями не докажет своё право на присутствие (в некоторых случаях этот момент не наступает никогда). Ребёнок в нашей ментальности должен быть по умолчанию благодарен родителю за сам факт своего рождения (хотя для детей эта категория благодарности слишком сложная, но это никого не волнует), а также за то, что родитель исполняет свои прямые обязанности по отношению к ребёнку: кормит, учит, даёт образование, терпит «непереносимое» детское поведение (которое является обычным детским поведением, свойственным возрасту, но непереносимым по факту для Родителя). За это непереносимое поведение, за тяжкий крест родительства, за страдания родителя от ребёнка и пр., и часто за сам факт своего появления — перед родителем нужно чувствовать не только благодарность, но и вину, и ответственность, и стыд. Также нужно чувствовать вину и ответственность, например, за гнев родителя, и вообще за все чувства, которые вызывает у родителя ребёнок. Необходимо быть удобным для родителя и не беспокоить его слишком часто, ведь ему очень тяжело от непереносимого детского поведения (см. выше). В том числе, родителю очень тяжело встречаться с обычной детской жизнью – её непредсказуемостью, незрелостью, детской потребностью в общении, помощи, развитии и пр. Ребёнок всем этим наносит родителю большой ущерб, и поэтому мешать собой родителю надо как можно меньше, начиная с самого раннего возраста, независимо от своих потребностей, и способности контролировать себя. Необходимо всегда соответствовать ожиданиям родителя, вести себя так, как родитель считает нужным, даже в ущерб себе (т.к. ожидания родителя первичны). Желательно, вообще-то, быть полностью идеальным и совершенным (критерии родителя, конечно). Неидеальность и несовершенство, а также обычное детство и жизнь с её ошибками, развитием и сюрпризами – повод для наказания, потери родительский любви, игнора и разных других штук. Надо обязательно уважать родителя, причём, уважение не может зависеть от его реальных поступков и его позиции по отношению к ребёнку, а только лишь от статуса. Родитель/взрослый – всё, надо уважать и подчиняться, слушаться (послушание является в нашей ментальности настолько важным, что его даже желают детям на дни рождения; видимо, тут есть связи с потребностью во власти, об этом я дальше буду говорить в главе про токсичную среду). Нежелательно иметь своё пространство, развиваться, добиваться чего-то, иметь свою точку зрения, цели, принципы и ценности, во-первых, потому что родитель – главная фигура (см. выше про уважение и бесспорность всех действий). Во-вторых, с родителем нельзя конкурировать даже невольно — а самоутверждение и сепарация ребёнка в любом возрасте создают угрозу для руководящей и авторитетной позиции родителя. Власть родителя безгранична — всемогущество выражается, в том числе, в том, чтобы делать по отношению к ребёнку всё, что родителю удобно/приятно/взбрело в голову, не считаясь с актуальным состоянием и потребностями ребёнка, так как они менее важны. Родитель непредсказуем и опасен: постоянно злится на ребёнка за факт его, ребёнка, наличия и связанных с этим проблем (см. выше – непереносимое детское поведение). Эта злость выбрасывается внезапно и не уменьшается, например, Родитель может отругать и наказать Ребёнка без причины — от злости или бессилия, или от того, что был плохой день, или за неидеальность, или за незнание того, что невозможно было знать. Логика тут не действует, просто ребёнок во всём виноват и за всё отвечает, поэтому злиться и срываться на него вполне естественно – и в этой злости он виноват тоже. Справедливость наказаний, поступков и любых методов воспитания родителя не обсуждается и не оспаривается, т.к. он всегда прав, а ребёнок всегда виноват. Вообще, спорить с родителем, подвергать его действия сомнению, а уж тем более, злиться на него — совершенно недопустимо, заслуживает наказания и ругани (см. выше про благодарность и вину). Родитель не слышит, или очень плохо слышит реальные потребности, желания и состояние ребёнка: во-первых, ему это тяжело, это требует сил, а их и себе мало. Во-вторых, у ребёнка не может быть состояний, ожиданий и потребностей, а также пространства, которые отличаются от родительского взгляда на вещи, так как ребёнка как отдельного человека не существует (см. выше). Ребёнок – это такая удобная собственность и продолжение родителя — а с чего бы у собственности возникали какие-то потребности и желания, и, тем более, личные границы? Это, честное слово, смешно. Мнение и комфорт окружающих волнуют родителя существенно больше, чем мнение и комфорт ребёнка, особенно — если между этими сферами жизни есть конфликт. Важно не позорить родителя и всегда быть приличным, а также задвигать свои потребности на десятый план, чего бы это ни стоило. Внешнее впечатление – первично.

Любовь и поддержка родителя не безусловна, она прямо зависит от того, насколько ребёнок удобен, идеален и успешен. Если по каким-то причинам у ребёнка таким быть не получается, не стоит рассчитывать на сохранение родительской любви. Более того, в такие моменты негодный ребёнок для родителя может перестать существовать, пока снова не вернётся к одобряемому шаблону поведения. Родитель очень уязвим и слаб, поэтому он вообще не отвечает за свои поступки и чувства, его всегда нужно защищать и беречь. Именно о его ущербе и благополучии нужно заботиться в первую очередь, да он и сам это обычно делает. В случае, если ребёнку плохо – родитель, прежде всего, пытается уменьшить свой ущерб – через запрет детских переживаний, бегство, наказание. Часто ему от детских горестей становится хуже, чем ребёнку, так что надо о нём заботиться, даже если на это нет сил. Родитель проявляет очень много опеки, заботы и контроля в отношении ребёнка, при этом его повышенное внимание – поверхностно и формально (еда-одежда-успехи, благополучие тела vs пренебрежение к внутреннему миру), основано на полном невнимании к реальному состоянию ребёнка и его потребностям, а только на следовании своим собственным идеям «как надо». Ну и иногда на важности впечатления, производимого на других (см. выше). И так далее, и так далее, и так далее… Как же чувствует себя после всего этого ребёнок?

Неудивительно, что вследствие вышеперечисленного ребёнку некомфортно, страшно и плохо. Он бессознательно боится родителя. Он чувствует себя вечно виноватым уже в факте своего существования и связанных с этим проблемах родителя — ну и конечно, во всём, что хоть как-то может отяготить жизнь другим людям, даже если это совершенно обычные чувства, поступки, слова. Ему постоянно стыдно, он всегда чувствует себя недостаточно хорошим, негодным и не заслуживающим быть – и готов на всё, чтобы получить от родителя что-то позитивное. Он находится в хроническом дефиците внимания к себе и к своему внутреннему миру, особенно в критических ситуациях — из-за чего часто чувствует себя брошенным. Он беспомощен и зависим (часто выученно, т.е. фактически обладая ресурсами и возможностями, но боясь их применить) — и вследствие этого дико тревожен, потому что не может ничем в своей жизни управлять. Он избыточно контролируем и опекаем, он чувствует себя затюканным и несвободным, и в то же время — никому не интересным, не стоящим внимания. Он не знает, где кончается он и начинаются другие, он не имеет внутренних опор, он не слышит сам себя и не знает, что для него хорошо, а что плохо – потому что привык к навязанному мнению. Он пытается жить в соответствии с представлениями других о том, как надо, что хорошо и что плохо – и чувствует себя ничтожеством, когда это не получается. И так далее, и так далее, и так далее… По-моему, это просто страшно. И со многим сразу же хочется поспорить, ну как же! Ведь не всё же! Ведь не все же такие! Ведь не может быть такого кромешного ужаса! Конечно, не все, и не всегда. В некоторых семьях картина хотя бы частично иная, а в некоторых – обратная, и чем современнее семьи, тем здоровее в них обстановка (к счастью!). Но массовые ожидания от детей в РФ до сих пор именно таковы, и даже если какие-то мудрые родители не приемлют этих ролей, другие взрослые с большой вероятностью будут вести себя именно так — в детских садах и школах, в поликлиниках, в госучреждениях. Просто потому, что пристыженный, подчинённый и вечно виноватый ребёнок легче управляем и требует меньше ресурсов, а думать о том, как всё это отразится на нём и что вообще с ним происходит, считается ненужным. Насколько дети способны противостоять такой картине мира – любому из пунктов – когда им, например, два года? Пять? Восемь? Да ни на сколько. Они, конечно, могут интуитивно чувствовать, что что-то идёт не так, потому что им плохо и больно. Но внутренней нормы, которая есть у нас с вами и которая даёт возможность сейчас возразить (например), что у нормальных людей всё иначе – этой внутренней нормы у детей ещё нет. В большинстве случаев они просто-напросто интегрируют такое положение вещей как единственно верное, отращивают в своей голове внутреннего Родителя, списанного более или менее с этого портрета, и несут этого Родителя с собой во взрослую жизнь.

В том числе, в ситуацию, где «родительский перенос», как мы уже выяснили, возникает легко и быстро – в ситуацию взаимодействия с врачом. Магическая особенность переносных отношений в том, что каждый их участник достаёт из своего внутреннего мира только те фрагменты воспоминаний и те чувства, которые соответствуют принятой на себя роли. Проще говоря, тот, кто в переносе стал Ребёнком – вспоминает всё, что в его личном детстве было связано с ролью ребёнка, и ведёт себя соответственно. Тот, кто в переносе стал Родителем – тоже вспоминает своё личное детство и извлекает оттуда те особенности Родителя, с которыми встречался лично он, как ребёнок (и размахивает ими, согласно родительскому же праву демонстрировать всё, что вздумается). Так что на приёме у врача, или в больнице, часто разыгрывается драма… Потому что если ни врач, ни пациент не имели опыта позитивного взаимодействия с родительскими фигурами, то бессознательно они оба следуют одному сценарию – тому, который описан выше. Увы. Отсюда и обвинения пациентов в болезни, и пренебрежение, и жестокость, и досада на беспокоящих своими жалобами, и унижение – в общем, всё то, что я описала в прошлогоднем опросе, как типичные примеры поведения медицинского персонала.

В чуть более выигрышном положении — те пациенты, у которых в детстве всё было иначе, чем описано в этой главе. Которые получали от родителей поддержку, которые были уверены, что родители их всегда поймут и защитят. Такие люди и от медицинской системы и её представителей ждут, прежде всего, внимания, понимания и добра. А в случае неадеквата от медработников — чувствуют себя вправе отстаивать себя, и имеют на это ресурс. Более того, врачи нередко откликаются на такие ожидания положительным контрпереносом. То есть, ведут себя, как хорошие Родители, чем помогают выздоровлению и лечению. Не все это могут, но, тем не менее, так бывает. Поэтому у таких людей обычно совсем другая картина типичного визита к врачу, и другая, более добрая, личная статистика.

ВЫВОДЫ

Тем, кто в описании родительско-детских отношений, типичных для нашей ментальности, узнал слишком многое про себя – тем с врачами, как правило, приходится очень сложно. Фрагменты прошлого опыта, которые оживают в их головах при попадании к врачу — в основном, негативные. В ситуации посещения врача или болезни они заранее чувствуют себя беспомощными, тревожными, подчинёнными и виноватыми. Они стыдятся болезни и того, что беспокоят врача. Они подсознательно ожидают ругани, доминирования и агрессии, и не в состоянии сопротивляться, когда всё это происходит. Если им встречается врач, который в детстве переживал примерно то же самое, плюс, личностно изменён и деформирован отечественной медицинской системой – то пьеса будет разыграна, как по нотам. Конечно же, это не вина пациентов, а беда. Но вот в чем штука – чужой бедой не обязательно пользоваться, и мы не рабы своих поведенческих реакций — это относительно свободный выбор. Вставать в позицию критикующего родителя по отношению к зависимому пациенту — совершенно не обязательно, можно выбрать позицию доброго и заботливого родителя, или, по крайней мере, нейтральную. Но не выбирают. Почему? Есть несколько причин, и мы начнём их рассмотрение со следующей главы.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ

1. Есть ли у вас трудности с общением с «родительскими фигурами»? На какие свойства и особенности людей вы реагируете?
2. Бывали ли с вами ситуации, когда вы становились участниками чужого переноса?
3. Случалось ли, что вы на приеме у врача не чувствовали себя, как ребенок перед недовольным родителем? Что вам помогло не «провалиться» в это состояние?

Ответы можно присылать мне на мейл katya (at) sigitova.ru, или писать в комментариях.

Спасибо за внимание!

Иллюстратор — Екатерина Султанова