Часто встречаю в интернете рекомендации альтернативных методов лечения, прежде всего, гомеопатии.
Мои рассуждения по этому поводу длинны и возможно, нудны.
Прежде всего, о доказательной медицине.
Как видно из названия, это медицина, основанная на доказательствах. Она базируется на проведении исследований, по своему плану построенных так, чтобы избежать систематических ошибок.
Существуют следующие виды исследований: рандомизированное контролируемое — TRIAL — (когда отобранная случайным методом из генеральной совокупности группа пациентов, получающих препарат или метод лечения, сравнивается с какой-либо другой группой, например, не получающей препарат или метод лечения); мета-анализ (объединение баз данных нескольких Trials в одну и анализ этой объединенной базы); двойное слепое плацебо-контролируемое (когда пациент не знает, принимает ли он плацебо (пустышку) или лекарственное средство); тройное слепое (когда этого не знает также и врач, проводящий исследование).
Уровни достоверности результатов исследования бывают А, В, С, D.
Уровень А.
1a Систематический обзор (однородный по своему характеру) рандомизированных контролируемых исследований (испытаний) (РКИ)
1b Отдельное рандомизированное контролируемое исследование (с узким доверительным интервалом)
1c Все или ничего
2a Систематический обзор (однородный по своему характеру) когортных исследований.
Уровень В.
Отдельное когортное исследование (включая проведение низкокачественного РКИ; например, случаи последующего наблюдения на уровне <80% )
2c Научный анализ «исходов»
3a Систематический обзор (однородный по своему характеру) исследований «случай-контроль»
3b Отдельное исследование «случай-контроль».
Уровень С. Исследование серий случаев (и низкокачественные когортные исследования и исследования «случай-контроль»)
Уровень D. Мнение эксперта, которое не подвергалось прицельной критической оценке, или основанное на физиологии, результатах пробного исследования или на «основных принципах».
Относительно гомеопатии и других альтернативных методов лечения.
Разумеется, какие-то исследования по эффективности гомеопатии существуют. Однако, уровень их достоверности чаще всего не превышает С. Более того, я не встречала ни одного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования по гомеопатии, и ни одного мета-анализа. Только опыт отдельных врачей, пусть даже серию случаев. И мнение экспертов, часто не поддающееся корректировке.
Если бы исследование по анализу эффективности гомеопатии как метода лечения появилось, я бы хотела, чтобы оно отвечало следующим критериям:
1) диагностика заболевания
Имелось ли независимое сравнение с «золотым стандартом» диагностики?
Оценивался ли диагностический тест по адекватной группе пациентов (такой же, с которой приходится сталкиваться в практике)?
Проводилось ли сравнение со стандартом вне зависимости от результата теста?
Был ли тест проверен на другой группе пациентов?
2) Этиология
Были ли анализируемые группы аналогичны во всем, кроме интересующего нас воздействия?
Измерялись ли воздействия и их результаты одинаково в обеих группах?
Было ли наблюдение за пациентами достаточно длительным, а потери при наблюдении минимальными?
Может ли считаться этиологический агент причиной заболевания?
Предшествовало ли воздействие результату (исходу)?
Растет ли риск развития заболевания при усилении воздействия этиологического агента?
Имеются ли данные, что при удалении агента риск заболевания снижается?
Подтверждаются ли данные другими исследованиями?
Можно ли описать патологическое воздействие данного агента?
Исследования побочных эффектов лекарственных средств оцениваются так же, как и исследования этиологии.
3) Собственно лечение гомеопатией
Имелась ли группа контроля?
Был ли отбор пациентов в группы лечения и контроля случайным?
Было ли наблюдение достаточно длительным, а потери при наблюдении сведены до минимума?
Все ли пациенты анализировались в тех группах, к которым они были первоначально отнесены?
Знали ли пациенты и медицинский персонал о том, в какую группу включен пациент?
Получали ли группы одинаковое лечение (за исключением изучаемого препарата)?
Были ли сами группы одинаковыми?
Если такие исследования появятся, я готова признать метод гомеопатии наравне с другими, доказанными методами.
Мне встречались возражения, касающиеся того, что врач имеет дело с конкретным больным, конкретным заболеванием, кторому, возможно, не подойдут доказанные в мета-анализах и других исследованиях методы лечения; и что клиническое мышление должно быть основополагающим, а врач-теоретик, верящий лишь доказательствам — ничего не стоит. Так вот. Клиническое мышление включает в себя прежде всего опыт, то есть переработанные доказательства эффективности. Никакие клинические испытания никогда не позволят описать все многообразие больных. Поэтому врач, даже «фанат» доказательной медицины, опирается прежде всего на клиническое мышление. Только у одного в основе такого мышления лежат результаты клинических испытаний, а потом уже скромный собственный опыт. А у другого (например, у приверженцев гомеопатии) — прежде всего собственный опыт, «позитивные примеры», и т. д., а клинические испытания для них слишком сложны, включить их в алгоритм мышления они не могут, и считают ненужным теоретизированием. А может быть, и не считают, просто не имеют других аргументов. Лично для меня, выраженный положительный эффект гомеопатии у некоторых больных, которые не один месяц (год) безуспешно лечились стандартными методами в различных клиниках, — ни о чем не говорит.
То есть, я считаю, что гомеопатия основана на теоретических, эмпирически не проверенных гипотезах-аксиомах и отдельных клинически удачных примерах (которые могут быть также примерами плацебо-эффекта, или чего-то другого).