МВТ-программа: описание

Терапия с опорой на ментализацию (mentalization-based therapy, MBT) — это одно из относительно «молодых» направлений, изначально разработанное для работы с пограничным расстройством личности (ПРЛ). Сейчас оно применяется в куда большем спектре проблем – депрессии, расстройства пищевого поведения, зависимости, травма и пр.

Основные характеристики МВТ такие:

  • это психодинамически ориентированная психотерапия;
  • она долгосрочная (стандарт – 18 месяцев);
  • обычная частота встреч – раз в неделю;
  • она проводится фиксированным курсом, у которого есть начало и конец – в этом отличие от других видов долгосрочной терапии, которые могут продолжаться столько, сколько человек готов их продолжать;
  • она имеет доказательную базу, то есть, достоверно улучшает качество жизни людей с ПРЛ, и людей с некоторыми другими проблемами (подробнее можно почитать в Пабмеде).

Центральным для МВТ является понятие ментализации. Именно на развитие и стимулирование ментализации и направлены все 18 месяцев МВТ. Давайте разберёмся, что такое ментализация?

Ментализация — это способность понимать, какой смысл у наших эмоций, мыслей, импульсов и желаний, и как они связаны с поведением и конкретными психическими состояниями. И у себя, и у других, и между людьми.

Пример, который я люблю приводить для иллюстрации:

Например, мысль

«Мой проект — отстой, так как вчера это сказал Вася»

может на самом деле выглядеть приблизительно так:

«Вася чувствует себя неуверенно, из-за чего злится и имеет потребность обесценивать не только окружающих, но и всё, что они делают, а я легко принимаю на веру чужую оценку, так как моя собственная самооценка неустойчива».

А последовавшее за этим закономерное:

«Вася — редиска!»

может на самом деле выглядеть приблизительно так:

«Я чувствую бессилие, когда мои достижения и меня обесценивают, и злюсь на Васю из-за того, что он имеет такое влияние на мое душевное равновесие. Злость экстернализируется и приводит меня к мысли, что Вася — нехороший человек, с этой мыслью мне легче».

По сути, ментализация – это когнитивный навык, то есть, то, что относится больше к анализу и интерпретации, нежели к чувствованию, хотя адекватное чувствование (т.н. эмоциональная осознанность) является необходимой базой.

Большинство взрослых людей постоянно пользуется навыком ментализации в том или ином виде. Этот навык, по идее, должен развиваться естественным путём в раннем детстве (до 3-5 лет). Механизм развития такой. Если ребёнок рос с любящим и внимательным взрослым, который адекватно отражал то, что с ребёнком происходило («Тебе больно / ты расстроен / тебе страшно»), то он без особых проблем научается распознавать свои и чужие чувства, мысли и желания, что позже даёт ему возможность управлять своими эмоциональными состояниями и поведением. Если же, например, взрослые не были такими уж любящими и внимательными, если ребёнок пережил в семье отвержение, абьюз, травму и т.д., то он всему этому научиться не может – потому что отсутствует благоприятная среда для обучения. И позже у него могут быть серьёзные проблемы и с осознаванием себя, и с эмоциональной регуляцией, и с поведением. Кроме того, способность к ментализации не развивается, если она была плохо развита у самих родителей. Даже если они ничего особенно плохого с ребёнком не делали, но, например, сами про себя не очень-то хорошо всё понимали, а также некорректно отражали чувства и желания ребёнка, посылали двойные сообщения и т.д. Увы.

Из этого объяснения легко увидеть, что на развитие ментализации, в общем-то, частично направлено большинство видов психотерапии – и гештальт, и психоанализ, и многие другие. В чём же тогда отличие МВТ?

Главное отличие в том, что МВТ занимается исключительно развитием этого навыка, аккуратно оставляя в стороне всё прочее, что ещё можно делать в терапии, и что обычно делают. Если представить большинство видов терапии как путешествие по неизвестной местности с составлением карты и заглядыванием под каждый интересный кустик, то МВТ – это еженедельные походы в спортзал с накачиванием нескольких конкретных мышц, и больше ничего. Исследования показывают, что если 18 месяцев качать «мышцы» в голове, отвечающие за навык ментализации, то они постепенно накачиваются и жизнь улучшается. Эти улучшения включают в себя (в зависимости от целей пациентов) стабилизацию отношений, возможность встроиться в общество, работать или учиться, быть более эмоционально стабильными, улучшить контроль импульсов и поведение, уменьшить проблемы с законом, если они есть, и т.д. По данным центра Анны Фрейд, который занимается обучением МВТ-терапевтов, эти результаты сохраняются как минимум в течение 8-10 лет, а может, и дольше – наблюдение продолжается.

В чём ещё отличия МВТ от других видов терапии?

  1. МВТ-программа, как я уже упоминала, имеет фиксированный срок, это очень важное отличие, потому что терапевтический процесс идёт иначе, если заранее известно, когда он закончится. Рекомендованный стандартный срок – 18 месяцев или 72 сессии. Допустимы другие варианты – 24 месяца и 36 месяцев, например, если по предварительной оценке 18 месяцев кажутся недостаточным сроком для конкретного человека. Но важно, чтобы это был фиксированный курс, а не open-ended терапия.
  2. Программа очень хорошо структурирована. Наверное, сравнимая структура в когнитивно-бихевиоральных терапиях. Курс МВТ состоит из нескольких фаз: диагностика способности к ментализации и сопутствующих проблем (3 мес), обучение навыку ментализации (3 мес), собственно тренировка и развитие навыка (6 мес), ментализация терапевтических отношений (6 мес, в которые входит завершение терапии).
  3. По истечению диагностики вместе с пациентом пишется «история болезни» (case formulation), она обсуждается, разногласия – если они есть – устраняются. У «истории болезни» тоже есть своя отработанная жёсткая структура: нарратив, оценка уровня ментализации (чувствительность к проблемам, ментализационный профиль, режимы не-ментализации), риски и кризисы, стратегии привязанности, цели – долгосрочные и краткосрочные.
  4. Эффект мониторится очень тщательно. Каждые 3 месяца проводится оценка прогресса. Если прогресса нет, то следующие 3 месяца вся работа идёт над тем, чтобы разобраться, в чём дело. Если через 3 месяца снова выявляется, что прогресса нет – человек выбывает из программы, потому что видимо, она ему/ей не подходит.
  5. Все 72 сессии обязательны к посещению и к оплате (если человек ходит по страховке – тогда платит страховая), потому что непрерывность терапевтического процесса – важная составляющая результата в МВТ. Отменять встречи нельзя, независимо от причины, можно только переносить, если у терапевта есть возможность принять в другое время/день. Понятно, что если человек выбыл из программы, то дальше он не оплачивает и не приходит.
  6. Хороший эффект более вероятен, если человек был не менее чем на 80% сессий. То есть, если пропусков больше 20%, то сначала проводится «менеджмент-встреча», на которой разбираются исключительно пропуски, и то, как помочь человеку не пропускать. Если после менеджмента пропуски продолжаются, то ставится вопрос о выбывании из программы, потому что с большой вероятностью не получится добиться даже минимального эффекта.
  7. Сама сессия тоже структурирована, хотя и не так явно. Рекомендуется отводить время на идентификацию проблемы и фокуса работы (check-in, причём иногда чекинится и терапевт тоже со своими мыслями о пациенте); потом основная работа; потом завершение (check-out, с чем человек уходит, что он понял или что почувствовал сегодня). При необходимости время чекаута тратится на заземление и эмоциональное регулирование, на «сборку» после сильных переживаний.
  8. Достаточно много самораскрытия терапевта, что нетипично для психодинамических терапий. Самораскрытие происходит не в плане деталей своей жизни, а скорее, в той части, которая напрямую касается пациента. Например, какие чувства вызывает поведение пациента, как терапевт на него/неё реагирует, что происходит между ними. Это тоже помогает пациенту развить навык ментализации – понять, что есть другой человек, он живой, он что-то чувствует и думает о пациенте, а также, что межличностный контакт пластичен и может меняться. По-английски это описывают красиво: holding mind in mind, считается, что это одно из центральных умений для развития ментализации.
  9. Важное отличие в том, что терапевты периодически останавливают и прерывают пациентов, что для неподготовленного человека выглядит невежливостью и даже непрофессионализмом. На самом деле, основное правило МВТ-терапии такое: если у пациента или у терапевта произошёл сбой в ментализации – интервенция необходима. То есть, не нужно тратить время на блуждания по лесу, критически важно немедленно остановиться и вернуться в спортзал. Практика показывает, что если научиться делать это корректно, с уважением, не ранящим пациента способом, то это очень помогает, потому что многих людей «закручивает» в слова и эмоции, и сами они выбраться не могут.
  10. Да, как видно из предыдущего пункта, открыто признаётся, что у терапевтов тоже бывают сбои в ментализации во время работы. Более того, даже везде говорят, что они обязательно будут, и их исследование вместе с пациентом – важная часть «накачивания мышцы» ментализации. Вообще, позиция терапевта до предела демократичная, рекомендуется отказ от роли эксперта и упор на «незнание как правильно» (not-knowing stance), что очень освежает.
  11. К предыдущему пункту вплотную примыкает следующее отличие. Процитирую своего замечательного МВТ-супервизора: all the shit is on the table, «всё дерьмо лежит на столе» (простите). На практике это означает, что если терапевт чувствует, например, усталость и раздражение от пациента, и пациент это заметил — то терапевт не имеет права это скрыть. Он обязан подтвердить, если это так, сказать правду, а потом вместе с пациентом исследовать, что повлияло на такое его ощущение. То есть, в МВТ крайне не рекомендуется беречь пациента путём скрывания от него своих негативных чувств, рекомендуется беречь другими способами.
  12. Много усилий вкладывается в совместную работу, в кооперацию, то есть, терапевту крайне важно избегать интерпретаций и ментализирования ЗА пациента – даже если он видит всю картинку как на ладони. Нет, надо активно вовлекать пациента и буквально вынуждать его ментализировать самостоятельно, даже если у того очень плохо получается и процесс идёт с мучениями. Спортзал, самый настоящий.
  13. Выделяется три основных вида не-ментализации, важно в сессии их вовремя опознавать и применять соответствующие тактики для того, чтобы из них выйти. Вот они:
    а) режим притворства (псевдоментализация, когда рассуждения выглядят логично, но они не опираются ни на что, не укоренены в реальности, между ними на самом деле нет связи);
    б) режим телеологии (когда физические, материальные признаки и события являются основой для выводов о психических состояниях, например, «он не позвонил – значит, он меня не любит»);
    в) режим психический эквивалентности (когда мысли, чувства, импульсы и желания воспринимаются как настоящая реальность, а не как психические феномены, например, не «мне стыдно», а «я лузер и ничтожество»).
  14. Выделяется также четыре оси, описывающие адекватную ментализацию, во время сессии терапевт должен следить за балансом по каждой из этих осей, чтобы не очень перекашивало. Вот они:
    — внутреннее / внешнее (фокус на внутренних процессах, или на том, что происходит снаружи)
    — интуитивное / произвольное (склонность к обобщениям и быстрым бездумным выводам, или сознательное стимулирование размышлений)
    — я / другой (фокус на себе, или на других людях)
    — эмоции / мысли (фокус на проживании и чувствовании, или на когнитивных инструментах – обдумывании, анализе и пр.).

Пожалуй, это все базовые отличия МВТ. Что всё это значит для человека, который хочет, например, пройти МВТ-программу как пациент? Как вообще понять, надо ли оно ему/ей, поможет ли, в чём именно? Что конкретно будет происходить на сессиях?

Первым делом расскажу про отбор на МВТ-программу. Кому она с большой вероятностью поможет? Есть так называемые «идеальные кандидаты» на программу, — те, для кого она создавалась, то есть, люди с теми или иными аспектами пограничной организации личности, или с диагнозом пограничного расстройства. Есть и другие кандидаты, которые, согласно исследованиям, показали хороший эффект от МВТ. Как правило, кандидат должен соответствовать ряду критериев, так как у МВТ-программы есть конкретные фокусы работы и цели, так вот – важно, чтобы что-то из этого было у потенциального пациента, как «субстрат» для лечения.

Вот некоторые из этих критериев:

— плохой контроль импульсов;
— невозможность быть в отношениях или крайняя нестабильность всех отношений;
— большие трудности с пониманием причин человеческого поведения, эмоций, реакций (в т.ч. своих);
— проблемы в области межличностных контактов, например, с близостью, эмпатией и т.д.
— невозможность соответствовать базовым социальным нормам (безопасное и приемлемое поведение, соблюдение законов и т.д.);
— экстремально сильные вспышки негативных эмоций с длинным «шлейфом», не всегда соответствующие триггеру или причине;
— сложности с ответственностью и обязательствами (учеба, работа, отношения и пр.);
— ограниченность в идентификации эмоций, маленький «эмоциональный словарь» или отсутствие его;
— трудности с эмоциональной регуляцией и поведением;
— манипулятивность, лживость, использование других людей, жестокость и пр.

В основном этот список описывает критерии DSM-V для ПРЛ и для других расстройств личности. У людей могут быть и более мягкие варианты этих и других проблем, при которых, тем не менее, ментализация почти не развита, так что её развитие может здорово помочь.

Для того, чтобы понять, подходит лично вам МВТ-программа или нет, имеет смысл обращаться к терапевту с описанием своих проблем (того, как вы их видите), терапевт вам расскажет, что из них может быть хорошей «мишенью» для МВТ. Моё личное мнение таково, что эта программа подходит очень многим, и не только людям с пограничной личностной организацией. Но за счёт узкого фокуса только на развитии ментализации нужно подходить к набору пациентов с осторожностью, чтобы не оставить в стороне что-то более важное для них на данный момент.

Что происходит на МВТ-сессиях?

Обычно это стандартная 50-минутная сессия, во время которой терапевт с пациентом, в зависимости от фазы программы, занимаются или диагностикой, или обучением ментализации, или отработкой навыка. Как это выглядит? Терапевт и пациент рассматривают какие-то ситуации, которые произошли с пациентом в прошедшую неделю или раньше, и которые связаны с его (пациента) типичными проблемами. Выделяют то, с чем важно сегодня поработать. Как правило, ситуации и проблемы — это более или менее про отношения с людьми. Дальше нужно вместе искать сбои в ментализации или полностью неработающую ментализацию. Когда нашли – выяснить, что именно произошло, и почему оно обвалило человеку ментализацию. После чего желательно попытаться её восстановить и пройти дальше, исследуя проблему вглубь, сколько получится – до следующего сбоя ментализации, или до исчерпания ситуации. Иногда на одну ситуацию уходит целая сессия или даже несколько, потому что сбои в ментализации идут подряд, прямо в процессе разбора, и у терапевта тоже. Иногда для всего этого хватает 15-20 минут, и за одну сессию удаётся разобрать несколько ситуаций. Если ничего такого, подходящего для разбора, за неделю не произошло, то можно использовать фрагменты из книг, фильмов, сериалов. Обязанность «приносить материал» лежит на пациенте, собственно, как и в большинстве других терапий. Со временем ситуации для разбора могут начать происходить прямо в кабинете во время сессии, это нормально – этому посвящена целая фаза МВТ-программы. В конце сессии обычно подводятся итоги.

Пожалуй, это всё, что я хотела написать о специфике МВТ-программы. По МВТ на русском языке есть пока только одна книга, переводная, написанная авторами МВТ-подхода – Энтони Бейтманом и Питером Фонаги (я у них училась): «Терапия с опорой на ментализацию в лечении пограничного расстройства личности». На английском языке литературы по МВТ более чем достаточно, несколько сотен книг и статей, постоянно выходят новые – только успевай читать. Если вы забьёте в Гугл mentalization based therapy, вы просто утонете в материалах. Многие из них очень полезны и помогают в работе, даже если вы не являетесь МВТ-терапевтом и не ведёте программу.

В целом, МВТ-подход мне нравится, он очень свежий, учитывает все современные знания об устройстве психики и о психотерапии, у него есть доказательная база, хотя его достаточно непросто освоить и внедрить в практику. Но на примере своих пациентов, которые прошли у меня МВТ-программу, я вижу, что всё это и правда работает, причём, достаточно прозрачно видно, почему и как. Так что искренне рекомендую – и пациентам, и терапевтам.

Поделиться в соц. сетях

0