Второй и главнейший фактор, оказывающий влияние на систему взаимоотношений пациента и врача – это психологическое состояние, в котором оказывается заболевший человек, а также связанное с этим состоянием поведение и его последствия (в том числе – реакция врача, о которой будет идти речь дальше, в главе 3). В этой главе я хочу вас познакомить со своим пониманием болезни, и тех процессов, которые болезнь запускает в нашей психике.

Человеческая реакция на любое телесное недомогание или патогенный процесс огромна. Не знаю, свойство ли это менталитета или общий современный тренд, но огромность этой реакции, и её влияние на жизнь — постоянно недооцениваются и обесцениваются. Те, кто пытается об этом говорить и хочет это учитывать, часто получают обвинения в жалости к себе, ипохондрии и нытье, а также их стыдят за «ненужное» размазывание соплей. Хотя речь всего лишь о внимании ко всему, что происходит, и об уважении к себе – но как-то вот не принято у нас быть к этому внимательными и это уважать. Так что, сейчас я попробую представить другую часть аргументов, максимально подробно описав происходящее в теле и психике человека, который чем-то заболел.

Что, технически, происходит в организме при болезни? Сначала на организм воздействует НЕЧТО (патогенный фактор), это НЕЧТО вызывает ряд нормальных и не очень нормальных процессов. Эти процессы, в свою очередь, приводят к возникновению симптомов. А симптомы ведут к нарушению работы всего организма или его частей.
Это формальное описание, к которому я бы добавила ещё три важных и обычно умалчиваемых пункта:
1) болезни ведут не только к нарушению привычной жизни организма, но (часто) и к нарушению способности работать, к сокращению жизни, к сбоям в социальном функционировании, в общем – здорово вмешиваются в привычный порядок, который очень важен человеку. То есть, даже лёгкие болезни имеют большую внутреннюю значимость и вес, они формируют сильные эмоции и особые состояния.

Как это получается?

• Через физическую боль, которая так или иначе присутствует и вызывает депрессию и тревогу, даже если человек на обезболивании (что приводит к потере безопасности и к ощущению уязвимости перед болезнью);
• Через температуру, плохое самочувствие, слабость и другие общие симптомы (что приводит не только к ошибкам, сбоям, неадекватности в поведении – но и к подавленности и астении, т.е. состоянию психического истощения);
• Через стресс от патогенного фактора и от самой болезни, то есть – напряжение всех органов и систем, их функционирование в аварийном режиме с большими затратами ресурсов (что тоже приводит к состоянию психического истощения);
• Через лечебные манипуляции, их внедрительность и дискомфорт (что приводит к ощущению себя объектом, а не субъектом ситуации, к пассивности, беспомощности);
• Через невозможность делать обычные дела, работать, общаться и даже думать, не прилагая дополнительные усилия (что приводит к потере контроля и тревоге);
• Через непонимание происходящего в организме и последствий болезни, целиком или частично (что приводит к тревоге и страху о настоящем и будущем);
• Через конфликт общекультурных установок, ожиданий окружающих, личностных особенностей заболевшего и самой болезни (что, например, приводит к такому распространённому чувству, как стыд за болезнь).

Всё это ДЕЙСТВИТЕЛЬНО мешает, раздражает, достаёт, приводит в отчаяние и заставляет чувствовать бессилие – даже при обычной простуде. Кроме того, всё это очень напоминает нам то, как мы себя чувствовали, будучи детьми.

Как мы были беспомощны, как мало могли контролировать, как мало понимали и как часто были объектом воздействия во многих ситуациях. И как рядом с нами всегда были сильные родительские фигуры, обладающие контролем и ответственностью там, где ими не обладали мы (в ситуации заболевания роли условно родительских фигур берут на себя не только врачи, но и медицина в целом, как сфера). Таким образом, состояние болезни в той или иной степени приводит к регрессу – психологическому «возврату» на более ранние стадии развития. Оно также приводит к активации некоторых процессов, о которых — следующий пункт.

2) в ответ на болезнь запускается целый каскад защитно-приспособительных реакций, в том числе, психических.

Многие тут сразу вспомнили известные стадии переживания болезни, описанные Элизабет Кюблер-Росс в книге «О смерти и умирании»: отрицание – гнев – торг – депрессия – принятие. Да, многие заболевшие люди через них проходят, но не все люди, и не через все стадии. И ещё не всегда в указанном порядке, т.к. многие останавливаются на какой-то стадии или возвращаются на предыдущие. К тому же, Э. Кюблер-Росс эти стадии были описаны на выборке людей со смертельными болезнями, и без применения чёткой методологии исследования. Поэтому распространять эту теорию на всех людей и все болезни я бы не стала, хотя иногда она, конечно, подходит.

Я же в этом разделе хотела поговорить больше о способах совладающего поведения, иначе называемых копинг-стратегиями (coping strategies, авторы термина — Лазарус и Фолкман).

Что такое копинг-стратегия? Упрощённо, это то, что делает человек, чтобы как-то встроить имеющуюся проблему в свою жизнь. Это те способы, которые он применяет для переживания и адаптации, в т.ч. при болезни. Многие копинг-стратегии совпадают с известными психологическими защитами, только, в отличие от защит, являются относительно осознанными (ну или, по крайней мере, так считается в литературе).

Копинг-стратегии хорошо изучены. Они бывают адаптивными (эффективными, функциональными) – т.е. такими, которые помогают человеку; и дезадаптивными (дисфункциональными), мешающими и причиняющими вред. Хотя многие авторы не согласны с таким разделением, и считают, что способ совладания может называться копинг-стратегией, только если он эффективен и полезен. Кроме того, пользу и вред часто невозможно отделить друг от друга. Но это уже детали научной дискуссии, нам они не нужны.

Описаны ведущие копинг-стратегии для разных психотипов, разных болезней и разных групп людей. Перечислю самые известные:

Название	Что означает
Адаптивные
Отвлечение	Уход в работу, в отношения, во что-то другое
Активное сотрудничество	Готовность участвовать в решении проблемы вместе с врачом
Альтруизм	Забота о ком-то другом, благотворительность
Позитивное переосмысление	Поиск плюсов в ситуации и их использование
Разрядка	Отреагирование переживаний и чувств
Придание смысла	Рационализация, подведение логической базы
Компенсация	Утешение себя через награду в других сферах
Поиск поддержки	Обращение к другим людям за помощью и контактом
Дезадаптивные
Игнорирование	Отрицание факта болезни
Диссимуляция	Преуменьшение симптомов болезни, «игра в здорового»
Обесценивание	Высмеивание болезни и симптомов, шутки над ее значимостью
Агрессия/протест	Возмущение и гнев, обращенные на других
Изоляция	Уход от контактов с людьми
Фатализм, капитуляция	Переживание поражения и ожидание худшего исхода
Пассивное сотрудничество	Полная передача ответственности врачу или члену семьи
Подавление эмоций	Сознательное избегание переживаний
Самообвинение	Переживание собственной вины в возникновении болезни

Каждый человек имеет свой собственный набор стратегий, и обычно применяет его более или менее постоянно. На то, каким будет набор, влияют не только пол-возраст-социальное положение, но и культурные особенности, личность и т.д. И даже если речь идёт о небольшой болезни, способы совладающего поведения активизируются всё равно, просто в небольшой степени.

Ещё в этом параграфе я хочу упомянуть приспособление (adjustment). Любая болезнь ставит человека перед необходимостью физически и психологически приспособиться к ней. Приспособление может включать, например, осознание того, что функция какого-то органа частично утрачена.

Также приспособление включает обучение новым умениям, нужным при болезни, реализацию необходимых изменений в жизни, принятие новых требований к быту, переживание ухудшения качества жизни и т.д. На скорость и адекватность приспособления влияют не только копинг-стратегии, но и внутренняя картина болезни, о которой – следующий пункт.

3) в формировании общего состояния заболевшего участвует внутренняя картина болезни (illness perception).

Что это такое, и почему участвует?

Это совокупность мыслей, представлений, установок и ожиданий пациента относительно его болезни, то есть, говоря ненаучным языком, — то, как выглядит болезнь в голове у заболевшего. А говоря научным языком — когнитивная репрезентация. Доказано, что эта самая репрезентация прямо связана с поведением пациента, с его приверженностью лечению и даже с исходом заболевания.

Как возникает внутренняя картина болезни и из чего состоит? Обычно в ней есть так называемый формальный компонент — название болезни и те симптомы, которые, по мнению пациента, с ней связаны. Также в картину болезни входит мнение пациента о причине и о том, сколько болезнь продлится; представление о последствиях болезни для пациента и его семьи, работы, жизни; идеи о возможности лечения и степени подконтрольности болезни, и так далее. У внутренней картины болезни есть две важные особенности:

1) она всегда отличается от картины болезни, которая есть у лечащего врача — неизвестно насколько, неизвестно, в какую сторону. Фактически это означает, что большую часть времени врачи и медицинский персонал не в курсе того, что думает пациент о болезни и как он себе всё представляет, потому что спрашивать об этом никому не приходит в голову.
2) картины болезни у пациентов с одним и тем же заболеванием могут сильно разниться, вплоть до противоположных, потому что они формируются под влиянием многих факторов – образования, способа мышления, личных страхов, интерпретаций поведения окружающих и пр. А раз картины болезни разные, то и влияние тоже может быть разным.

Теперь о влиянии. Почему картина болезни – важный игрок на поле психологического состояния заболевшего человека? Как именно и где она может что-то изменить? Я напишу здесь те три пункта, которые были доказаны исследованиями. Их вполне достаточно.

— туманная картина болезни, например, непонимание связи симптомов и механизма болезни, неизвестность в плане последствий и пр. – прямо связаны с низкой удовлетворённостью врачом и лечением, независимо от того, насколько объективно хорош врач и лечение; а также с высокой тревогой и с невозможностью управлять своим состоянием и осуществлять базовый уход за собой, что критично для ряда заболеваний;
— ошибочная картина болезни, например, ошибочные представления об угрозе жизни и здоровью, о необходимости в уходе, псевдосвязи между посторонними симптомами и болезнью – прямо связаны с количеством обращений в медучреждения и с объёмом оказанной помощи, независимо от реальной потребности в помощи;
— (самый страшный пункт) ложные идеи о большой тяжести заболевания, его ожидаемой большой длительности, мысли о смерти, не соответствующие реальному влиянию болезни – прямо связаны с высоким процентом перехода болезни в хроническую форму и повышением рисков для жизни.

Фактически это означает, что внутренняя картина болезни часто определяет внешнюю. А поскольку учитывать весь этот клубок мыслей, идей и переживаний пациента о себе никто пока не придумал, то это влияние статистически чаще будет негативным. Человек без специального образования просто не в силах понимать болезнь так, как понимает её врач. Это значит, что «серые» области будут достраиваться страхами, тревогами и бытовыми представлениями, примерно как в анекдоте про пятерых слепых, ощупывающих слона и выдающих суждения о том, как он выглядит.

Можно ли на это влиять? Да, в мануалах я по возможности подробно напишу, что с этим можно делать и врачу, и пациенту – а пока вернёмся к теме главы.

Всё перечисленное в пп. 1-3, вместе со стрессом, формирует довольно сложные психологические состояния и расходует ресурсы психики — иногда так, что не остаётся ресурсов на всё остальное, вплоть до простейших вещей. Поэтому совершенно неудивительно, что заболевший человек не обладает ясностью ума, адекватностью и точностью действий здорового. Это не вина и не позор, а своего рода «норма заболевшего». Быть в таком состоянии во время болезни нормально, так как наш организм очень умный, он перегруппирует ресурсы и бросает силы на то, что действительно важнее всего (в первую очередь, на выздоровление), сливая побочные задачи.

ВЫВОДЫ

Корни описанного патерналистского подхода очень мощные и крепкие, и потребуется очень много времени, чтобы вместо них отросли другие. В России – возможно, это займёт ещё больше лет, потому что патернализм встроен не только в медицину, но и в наш государственный строй, и в ментальность. С его помощью очень удобно всё контролировать и распределять, не заботясь о состоянии тех, кто оказался в «детской» позиции – потому что тот же самый патернализм даёт возможность таких оказавшихся вообще проигнорировать. Как это происходит на уровне схемы взаимодействия Родителя и Ребёнка в ситуации «пациент и врач»? Об этом – в следующих двух главах.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ

1. Какой из описанных подходов вам, как пациенту (пациентке) был бы удобнее? Почему?
2. Случалось ли вам во время консультации у врача озвучить ВСЁ, что вас на тот момент беспокоило? Почему? Что помешало, что помогло?
3. В чём вы видите свою ответственность, как пациента при партнёрском подходе к лечению?

Ответы можно присылать мне на мейл katya (at) sigitova.ru, или писать в комментариях.

Спасибо за внимание!

Иллюстратор — Екатерина Султанова