Эффективность психотерапии по Скайпу и её отличия от очной терапии

Самый главный вопрос, уже много лет не дающий покоя куче народу – это эффективность. Сопоставима ли эффективность терапии по Скайпу с очной терапией? Можно ли рассчитывать на такие же результаты? В самом начале развития онлайн-консультирования считалось, что, конечно же, нет. Потом онлайн-терапия набрала популярность, и стало считаться, что эффективность одинаковая. Сейчас – уже по прошествии времени – в терапевтическом сообществе накопились кое-какие соображения на этот счёт, и я хотела бы ими с вами поделиться.

Вкратце, очная работа почти всегда лучше, но не у всех и не всегда есть возможность работать очно. Терапия по Скайпу не уступает по эффективности очной терапии во многих случаях так называемых «стандартных» проблем (когда у человека, находящегося в невротическом регистре, возникают жизненные трудности, не связанные с психическим заболеванием, травмой, тяжёлым опытом и пр.). В этих случаях (их подавляющее большинство) терапия по Скайпу — всё ещё гораздо лучше, чем совсем никакой терапии, и практически не отличается по эффекту от очной работы. Так что если вы живёте где-то далеко и совсем не имеете доступа к очной терапии – то это всё ещё ваш вариант, безотносительно некоторых ограничений (о них ниже).

Также терапия по Скайпу существенно лучше, чем ничего, если вы по какой-то причине не можете выходить из дома (депрессия, сильная социальная тревога, инвалидность и пр.).
Накопились определённые данные о людях, которые не могут выдержать очного контакта с терапевтом, даже если у них есть техническая возможность к кому-то ходить. Скайп-терапия – это их максимум, и тоже лучше она, чем ничего.

Также есть небольшой процент людей, чья жизнь связана с постоянными поездками, и они физически не присутствуют в одном городе подолгу. Для них Скайп-терапия тоже лучше, чем ничего.

И так далее.

Во всех остальных случаях эффективность Скайп-терапии уже под вопросом — иногда до такой степени, что лучше никакой терапии, чем Скайп.

Почему? Давайте разбираться.

Каковы отличия Скайп-терапии от очной терапии?

Их несколько.

1) Бестелесность и её последствия

Терапия по Скайпу – это бестелесный опыт. Тело клиента не присутствует в одной комнате с телом терапевта. Недоступны жесты, позы, невербальные сигналы, микропризнаки жизни вроде подъёма и опускания грудной клетки, пульсации сосудов, движения живота и т.д. Нет физического контакта и бессознательной физической реакции друг на друга (я здесь не о сексуальном, а просто о фактическом присутствии рядом). Как правило, большинство программ видеосвязи показывают только голову и плечи собеседника, так что большую часть тела собеседника даже и не видно! Это приводит сразу к нескольким последствиям:

  • К депривации – когда и вам, и терапевту не хватает физического компонента встреч, что может дополнительно провоцировать на поиск компенсаций – информации о терапевте, подписках на его страницу, чтению его статей, обсуждению его и пр. Среди терапевтов подобные импульсы тоже встречаются, и, как правило, имеет смысл их удерживать или супервизировать. Возвращаясь к клиентам — многие не осознают этой физической нехватки или отказываются признавать, что это может быть важно. А для некоторых людей такое даже будет плюсом, они поэтому и выбирают Скайп-терапию;
  • К большому полю для проекций – там, где ничего не видно и не ощущается на физическом уровне, начинаются достройки. Далеко не все из них будут положительными и осознанными, не все удастся вовремя поймать и проработать, даже если специально обращать на это внимание;
  • К дистанции – когда есть ощущение, что вы достаточно далеки друг от друга психологически, вы не рядом, между вами километры и стеклянные экраны девайсов, несмотря на всю близость отношений и момента. Строго говоря, такое ощущение в случае видеосвязи и дистанционной работы совершенно правомерно – многим людям очень и очень трудно чувствовать близость, не будучи рядом физически и зная, что вас разделяют тысячи километров;
  • К опыту физического отвержения – даже если никто специально ничего такого не делает, эти чувства могут возникать. Кстати, у людей, выбирающих Скайп-терапию, часто уже есть такой опыт с матерями или с партнёр(ш)ами по отношениям. Это может определять их выбор дистанционного терапевта (им просто легче смириться с депривацией, они уже там были), — но это же и ставит их в зону риска ретравмы, увы.
  • К сложностям с конкретными видами терапевтических запросов. Если что-то в запросе клиента связано с телом (внешний вид, вес, опыт насилия, травма, болезни и пр.) то онлайн-формат терапии создаёт определённый конфликт. Тела-то в такой терапии как бы и нет! Как тут с телом работать – непонятно. Конечно, это не значит, что работать совсем невозможно, но здорово труднее. Всем, и клиенту в первую очередь.

2) Технические сложности

Проходить терапию по Скайпу намного сложнее, чем очно. Да, несмотря на отсутствие необходимости куда-то ехать!

1) Нужно, чтобы работал Интернет, программы и железо (для очной терапии неактуально);
2) Нужно найти место и всех от себя отогнать (в очной терапии о безопасном и удобном месте для работы заботится терапевт);
3) Нужно как-то разобраться с платежами (при очной терапии можно отдать деньги в руки);
4) Нужно учитывать часовые пояса и разницу во времени (для очной терапии неактуально);
5) Нужно, наконец, балансировать кучу мелочей вроде сомнений, кто кому звонит и как/куда правильно написать (например, читать эту заметку, которая при очной работе была бы не нужна :).

Всё это сильно усложняет, а там, где сложности – там всегда больше рисков, что где-то что-то пойдёт не так, будет сбой, недопонимание, накладка. Это не может не влиять на процесс, на терапевтические отношения и на процесс лечения. Поэтому я, наверное, не сильно ошибусь, если скажу, что фоновая тревога при Скайп-терапии в среднем выше. Да, и у терапевта тоже.

3) Больше ответственности клиента

Онлайн-терапия, как я уже упомянула, отличается тем, что задача формирования физического пространства для работы лежит не 100% на терапевте, а делится с клиентом. Клиенту в этом случае нужно со своей стороны обеспечить условия:

— конфиденциальность – чтобы никто не заходил в комнату и не находился в ней, пока идёт сессия (проще всего выходить на связь из отдельной комнаты и запирать дверь на время сессии, но не у всех есть такая возможность); чтобы никто не имел доступа в его Скайп;
— чтобы ничего не отвлекало – в т.ч. звонящие и жужжащие телефоны и планшеты, приходящие сообщения, рабочие чаты, домашние животные и дети;
— чтобы вся техника и программы, необходимые для видеозвонка, работали; чтобы был достаточно быстрый Интернет, который даёт возможность видеть и слышать друг друга с хорошим качеством;
— чтобы было достаточно комфортно – не слишком холодно (жарко, шумно, темно), чтобы было удобно сидеть, была бы ручка и бумага на случай необходимости что-то записать, стакан воды, пушистый плед и т.д.

Это тоже вносит свои коррективы в терапевтический процесс.

4) Сложности с определением границ.

Формат разговора по Скайпу провоцирует к большей расслабленности в плане границ, чем приход в офис к терапевту, это тоже стоит учитывать как фактор, влияющий на терапевтический процесс и на эффективность работы. Вот основные проблемы, которые вас тут могут ожидать:

— соблазн выходить на связь, лежа в кровати (выглядывая из-под одеяла, сидя на унитазе, стоя в очереди за кофе, в кафе и где-нибудь ещё). Понятно, что бывают форс-мажоры вроде болезни или сломавшегося интернета, речь не о них, а о бессознательном желании сделать себе как можно удобнее.
— соблазн выходить на сессию в пижаме, полуодетыми, замотанными в полотенце или простыню, в нижнем белье, с маской на лице и т.д. (не путать с домашней одеждой – с ней всё в порядке!) По той же причине, что и выше, а также по причине «ну а что, я же дома и прямо в этот момент мне нужно …».
— соблазн прерывать сессию, когда вздумается. Многие не догадываются без специального обсуждения, что не стоит планировать на время терапии никакие дела, даже очень-очень важные: приготовление еды, небольшую уборку, общение с домашними животными и детьми, шитьё, работу, вызов курьера, общение с кем-то другим и т.д. При Скайп-терапии перерывы в сессии ровно так же нежелательны, как и при очной работе.
— соблазн есть, пить и курить во время сессии. Это ведь так удобно! Нет, конечно, если вы охрипли или у вас болит горло – то чтобы иметь возможность говорить, иногда требуется сделать пару глотков воды или горячего чая. Но во всех остальных случаях импульсы что-то засунуть в рот посреди сессии должны являться поводом для обсуждения с терапевтом, а не для действия (и в случае очной работы в кабинете терапевта так и будет), — к этому бывает трудно привыкнуть.

Если кому хочется более подробного разбора, то есть книга автора Gillian Isaacs Russell, “Screen Relations: The Limits of Computer-Mediated Psychoanalysis and Psychotherapy”, основанная на исследованиях опыта сотен терапевтов и пациентов. Вкратце, там рассматривается, что при онлайн-терапии «присутствие» (необходимая штука для запуска определённых процессов) переходит скорее в «размышления о», и это определённым образом ограничивает возможности рефлексии и взгляда внутрь себя.

Всё это приводит нас к неутешительным выводам. При определённом спектре проблем клиента и определённой степени повреждений его/её психики – например, пограничное расстройство, некоторые расстройства личности и т.д. — Скайп-терапия будет гораздо менее эффективна, чем очная терапия. В некоторых случаях Скайп-терапия даже может повредить такому клиенту.

Почему?

Потому что бестелесность, проективность, ощущение отвержения, мерцающие границы и разнообразные технические трудности, провоцирующие тревогу, будут являться для него/неё абсолютно непереносимыми. Хорошо, если клиент это как-нибудь почует и вовремя сбежит, но так происходит не всегда, увы. Иногда клиент и терапевт просто внезапно налетают на эту непереносимость лбом, имея самые хорошие намерения. И не могут двигаться дальше или даже откатываются назад, что бывает очень больно.

Вы спросите, а что же делать, если клиенту рискованно идти в терапию по Скайпу по вышеперечисленным причинам, но при этом очная терапия ему/ей недоступна? Например, живёт в глубинке, или за рубежом, или единственный очный терапевт в городе не вызывает желания к нему приближаться, или ещё что.

У меня нет однозначного ответа на этот вопрос. Я в таких случаях провожу оценку риска и всё-таки стараюсь взять человека в работу под супервизией. Но это не всегда было наилучшим решением.

Психотерапия и законы рынка

Многие люди воспринимают психотерапию и терапевтов через призму законов рынка, и ведут себя соответственно. Неминуемо возникают конфликты, основанные на несовпадении ожиданий. Общий вектор обычно бывает примерно такой:

— А почему бы терапевту ещё раз не ответить на мои вопросы обо всём, что он уже написал на сайте? Почему бы не посчитать для меня стоимость встречи в моей валюте? Почему бы не вести со мной диалог там, где удобно мне и тогда, когда удобно мне? Зачем мне утруждаться и искать что-то на сайте, в Гугле и т.д.? Это терапевту ведь нужно продать мне свои услуги, вот и пусть рассказывает по десять раз в день. Небось, не переломится!

Хочу внести ясность, основываясь на опыте не только личном, но и пары десятков коллег (именно об этом пока ещё не написано научных статей с доказательной базой, так что коллективный опыт – наш единственный источник).

Так вот.

В психотерапии не работают законы и феномены рыночной торговли («услуга», «обслуживание», «продать», «реклама» и пр.), как бы ни хотелось многим людям думать обратное. По всему выходит, что психотерапия (и любая другая терапия, кстати) – это не простая услуга, это помощь, хоть у неё и есть определённые свойства услуги.

Психотерапевт не продаёт сервис или результат, он продаёт время, помноженное на мастерство. Читать дальше

С Днём психического здоровья! О психогигиене

Ну что ж, этот день настал (с)

С днём вас психического здоровья, дорогие люди! Чтоб вы мне были здоровы!

Я вчера дописала главу про разговоры с детьми о психическом здоровье, и хочу поделиться важным кусочком. Он про психогигиену. Даже если у человека в жизни всё более-менее в порядке и ему/ей повезло не болеть никакими психическими болезнями, можно быть не очень счастливыми, может быть грустно и т.д. Поэтому важно следить за базой: хорошо ли нам? Если нет — что на это влияет? Всё это называется психогигиеной. Она очень похожа на обычную гигиену – мы чистим зубы, моем руки и делаем много другого, чтобы не заболеть и чтобы чувствовать себя хорошо. С психогигиеной так же, только всё это применяется не к телу, а к психике и к жизни в целом.

Есть базовый список психогигиены, в котором только те пункты, которые относятся к профилактике психических болезней: избегать стрессов, не переутомляться и пр. Я решила сделать расширенный список — потому что, мне кажется, надо рассматривать психическое здоровье не только как отсутствие проблем, но и как ощущение благополучия и счастья. Итак, в этом случае хорошая психогигиена – это:

  • любить себя и заботиться о себе;
  • не поддерживать отношения с людьми, которые относятся к нам плохо;
  • обращаться за помощью, если сами не справляемся;
  • делать достаточно дел, которые хорошо получаются и нравятся;
  • избегать серьёзных опасностей и необоснованных рисков;
  • ставить себе цели и строить планы по силам;
  • мечтать о чём-нибудь;
  • замечать признаки проблем и принимать меры;
  • быть внимательным к своим чувствам, потребностям и желаниям;
  • знать свои ограничения;
  • не увлекаться преодолением себя без серьёзной необходимости;
  • искать способы помочь себе, если что-то болит или сломалось;
  • иногда что-нибудь создавать;
  • слушать себя больше, чем других;
  • практиковать благодарность;
  • иногда что-нибудь отдавать или делать для других просто так;
  • регулярно пробовать новое;
  • смеяться и улыбаться, когда весело, и плакать, когда грустно;
  • достаточно вознаграждать себя;
  • бывать и в одиночестве, и с людьми, и среди шума, и в тишине;
  • уходить от дел и процессов, основанных на чём-то плохом.

Есть что добавить?

Возможности психотерапии при высокой чувствительности к критике

Статья является дополнением к «Как воспринимать критику. Мануал«.

Жёсткое Супер-Эго, оно же Внутренний Критик.

Не буду полностью повторять уже написанную статью про Внутреннего Критика (Кулинарная книга самоедения), скажу кратко: основные задачи психотерапии здесь – это интеграция Критика в вашу психику, присвоение его и признание его функций, одновременно — выращивание ему в противовес Доброго Родителя, которым сначала будет терапевт, но потом свой Добрый Родитель появится и у вас в голове. Как правило, это минимум год работы в терапии, иногда нужно 2-3 года и более (зависит от того, насколько всё плохо вначале, от ваших ресурсов и от темпа изменений).

Психологическая травма

Некоторые травмы удачно капсулируются и не требуют помощи по многу лет, иногда всю жизнь. Отсюда пошло распространённое мнение, что к специалисту с этим идти не обязательно – заживёт, как и любая травма. Нередко так и происходит. Но это жизнь, в общем, под дамокловым мечом – ресурс-то ограничен, и в любой момент ваши текущие тяготы и стрессы могут прорвать эту капсулу.

Психотерапия, на мой взгляд, является самым эффективным и самым быстрым способом избавиться от этого дамоклова меча. Под избавлением я имею в виду проработку травмы: (упрощённо) встречу с ней, реконструкцию, проживание в безопасных условиях и с сильным ассистентом (терапевтом), признание ущерба и твёрдую опору на имеющиеся ресурсы. По срокам – если работать только над травмой, то обычно в течение 20-40 встреч уже будут заметны изменения.

Нарциссизм

Человек с нарциссическим радикалом на самом деле нуждается в адекватной критике БОЛЬШЕ, чем люди, не испытывающие с этим проблем – потому что это способ встретиться с собой-реальным и построить твёрдое внутреннее «Я» на месте пустыни. Но пока критика ранит, эта нужда обречена. В терапии как раз и происходит встреча с собой, в безопасных условиях, в отношениях с принимающим человеком, который может увидеть и принять вашу боль. Это небыстрый процесс – в зависимости от выраженности нарциссизма, может потребоваться от 1 до 4-5 лет.

Читать дальше

Как выбирать психотерапевта. Мануал и инфографика

Продолжаем серию мануалов. Напомню всем читателям, что я психотерапевт с базовым медицинским образованием. В этом, тоже очень давно нужном мануале, я расскажу о том, на что обращать внимание при выборе психотерапевта, когда вы решаете начать терапию.

Вопрос этот очень важный, потому что данная сфера в России молодая, «рынок» довольно пёстрый и, к сожалению, на нём много шарлатанов и неквалифицированных людей. Поэтому неподготовленному человеку может быть трудно сориентироваться. А ошибиться очень не хочется – ведь вы собираетесь доверить психотерапевту самое ценное, что у вас есть – себя самого. Часто при этом вы находитесь не в ресурсе, вы ранены, или испытываете сложности с принятием помощи. Это дополнительно создает трудности в оценке психотерапевтов – насколько они подходят вам, безопасны, эффективны, заслуживают доверия. Надеюсь, что мои мысли на эту тему помогут вам почувствовать себя устойчивее.

Итак, есть несколько объективных критериев или характеристик, опираясь на которые, можно сформировать собственное мнение о любом психотерапевте. Критерии приблизительно одинаковы во всём мире, и Россия – не исключение, несмотря на некоторую специфику, о которой я скажу чуть позже. Отсутствие любого из критериев не делает работу с конкретным терапевтом запретной или невозможной, а самого его – плохим. Часть клиентов могут благополучно решить с таким терапевтом свои проблемы. Я, в целом, не считаю себя вправе оценивать чей-то опыт терапии с любым специалистом, в этом имеет смысл доверять только самим себе. Эта статья имеет другой фокус — помочь несведущему человеку снизить для себя риски ретравматизации, злоупотреблений, неэффективной траты времени и денег. Есть немало людей, которым это крайне важно, и они абсолютно в своём праве.

Среди критериев есть обязательные и дополнительные. Слово «обязательный» означает, что у специалиста должно это обязательно присутствовать, в том или ином виде. Это своего рода «минимальная комплектация» или же пакет гарантий, который необходим, чтобы исцеляющий процесс вообще начался.

Дополнительные критерии – это бонусы, они не входят в базу, но могут присутствовать или не присутствовать, как опция. Если они есть, то это может добавить очков выбранному специалисту, при этом, их отсутствие не влияет на безопасность и эффективность терапии.

psiho3

Начнём с обязательных критериев.

Читать дальше