Эффективность психотерапии по Скайпу и её отличия от очной терапии

Самый главный вопрос, уже много лет не дающий покоя куче народу – это эффективность. Сопоставима ли эффективность терапии по Скайпу с очной терапией? Можно ли рассчитывать на такие же результаты? В самом начале развития онлайн-консультирования считалось, что, конечно же, нет. Потом онлайн-терапия набрала популярность, и стало считаться, что эффективность одинаковая. Сейчас – уже по прошествии времени – в терапевтическом сообществе накопились кое-какие соображения на этот счёт, и я хотела бы ими с вами поделиться.

Вкратце, очная работа почти всегда лучше, но не у всех и не всегда есть возможность работать очно. Терапия по Скайпу не уступает по эффективности очной терапии во многих случаях так называемых «стандартных» проблем (когда у человека, находящегося в невротическом регистре, возникают жизненные трудности, не связанные с психическим заболеванием, травмой, тяжёлым опытом и пр.). В этих случаях (их подавляющее большинство) терапия по Скайпу — всё ещё гораздо лучше, чем совсем никакой терапии, и практически не отличается по эффекту от очной работы. Так что если вы живёте где-то далеко и совсем не имеете доступа к очной терапии – то это всё ещё ваш вариант, безотносительно некоторых ограничений (о них ниже).

Также терапия по Скайпу существенно лучше, чем ничего, если вы по какой-то причине не можете выходить из дома (депрессия, сильная социальная тревога, инвалидность и пр.).
Накопились определённые данные о людях, которые не могут выдержать очного контакта с терапевтом, даже если у них есть техническая возможность к кому-то ходить. Скайп-терапия – это их максимум, и тоже лучше она, чем ничего.

Также есть небольшой процент людей, чья жизнь связана с постоянными поездками, и они физически не присутствуют в одном городе подолгу. Для них Скайп-терапия тоже лучше, чем ничего.

И так далее.

Во всех остальных случаях эффективность Скайп-терапии уже под вопросом — иногда до такой степени, что лучше никакой терапии, чем Скайп.

Почему? Давайте разбираться.

Каковы отличия Скайп-терапии от очной терапии?

Их несколько.

1) Бестелесность и её последствия

Терапия по Скайпу – это бестелесный опыт. Тело клиента не присутствует в одной комнате с телом терапевта. Недоступны жесты, позы, невербальные сигналы, микропризнаки жизни вроде подъёма и опускания грудной клетки, пульсации сосудов, движения живота и т.д. Нет физического контакта и бессознательной физической реакции друг на друга (я здесь не о сексуальном, а просто о фактическом присутствии рядом). Как правило, большинство программ видеосвязи показывают только голову и плечи собеседника, так что большую часть тела собеседника даже и не видно! Это приводит сразу к нескольким последствиям:

  • К депривации – когда и вам, и терапевту не хватает физического компонента встреч, что может дополнительно провоцировать на поиск компенсаций – информации о терапевте, подписках на его страницу, чтению его статей, обсуждению его и пр. Среди терапевтов подобные импульсы тоже встречаются, и, как правило, имеет смысл их удерживать или супервизировать. Возвращаясь к клиентам — многие не осознают этой физической нехватки или отказываются признавать, что это может быть важно. А для некоторых людей такое даже будет плюсом, они поэтому и выбирают Скайп-терапию;
  • К большому полю для проекций – там, где ничего не видно и не ощущается на физическом уровне, начинаются достройки. Далеко не все из них будут положительными и осознанными, не все удастся вовремя поймать и проработать, даже если специально обращать на это внимание;
  • К дистанции – когда есть ощущение, что вы достаточно далеки друг от друга психологически, вы не рядом, между вами километры и стеклянные экраны девайсов, несмотря на всю близость отношений и момента. Строго говоря, такое ощущение в случае видеосвязи и дистанционной работы совершенно правомерно – многим людям очень и очень трудно чувствовать близость, не будучи рядом физически и зная, что вас разделяют тысячи километров;
  • К опыту физического отвержения – даже если никто специально ничего такого не делает, эти чувства могут возникать. Кстати, у людей, выбирающих Скайп-терапию, часто уже есть такой опыт с матерями или с партнёр(ш)ами по отношениям. Это может определять их выбор дистанционного терапевта (им просто легче смириться с депривацией, они уже там были), — но это же и ставит их в зону риска ретравмы, увы.
  • К сложностям с конкретными видами терапевтических запросов. Если что-то в запросе клиента связано с телом (внешний вид, вес, опыт насилия, травма, болезни и пр.) то онлайн-формат терапии создаёт определённый конфликт. Тела-то в такой терапии как бы и нет! Как тут с телом работать – непонятно. Конечно, это не значит, что работать совсем невозможно, но здорово труднее. Всем, и клиенту в первую очередь.

2) Технические сложности

Проходить терапию по Скайпу намного сложнее, чем очно. Да, несмотря на отсутствие необходимости куда-то ехать!

1) Нужно, чтобы работал Интернет, программы и железо (для очной терапии неактуально);
2) Нужно найти место и всех от себя отогнать (в очной терапии о безопасном и удобном месте для работы заботится терапевт);
3) Нужно как-то разобраться с платежами (при очной терапии можно отдать деньги в руки);
4) Нужно учитывать часовые пояса и разницу во времени (для очной терапии неактуально);
5) Нужно, наконец, балансировать кучу мелочей вроде сомнений, кто кому звонит и как/куда правильно написать (например, читать эту заметку, которая при очной работе была бы не нужна :).

Всё это сильно усложняет, а там, где сложности – там всегда больше рисков, что где-то что-то пойдёт не так, будет сбой, недопонимание, накладка. Это не может не влиять на процесс, на терапевтические отношения и на процесс лечения. Поэтому я, наверное, не сильно ошибусь, если скажу, что фоновая тревога при Скайп-терапии в среднем выше. Да, и у терапевта тоже.

3) Больше ответственности клиента

Онлайн-терапия, как я уже упомянула, отличается тем, что задача формирования физического пространства для работы лежит не 100% на терапевте, а делится с клиентом. Клиенту в этом случае нужно со своей стороны обеспечить условия:

— конфиденциальность – чтобы никто не заходил в комнату и не находился в ней, пока идёт сессия (проще всего выходить на связь из отдельной комнаты и запирать дверь на время сессии, но не у всех есть такая возможность); чтобы никто не имел доступа в его Скайп;
— чтобы ничего не отвлекало – в т.ч. звонящие и жужжащие телефоны и планшеты, приходящие сообщения, рабочие чаты, домашние животные и дети;
— чтобы вся техника и программы, необходимые для видеозвонка, работали; чтобы был достаточно быстрый Интернет, который даёт возможность видеть и слышать друг друга с хорошим качеством;
— чтобы было достаточно комфортно – не слишком холодно (жарко, шумно, темно), чтобы было удобно сидеть, была бы ручка и бумага на случай необходимости что-то записать, стакан воды, пушистый плед и т.д.

Это тоже вносит свои коррективы в терапевтический процесс.

4) Сложности с определением границ.

Формат разговора по Скайпу провоцирует к большей расслабленности в плане границ, чем приход в офис к терапевту, это тоже стоит учитывать как фактор, влияющий на терапевтический процесс и на эффективность работы. Вот основные проблемы, которые вас тут могут ожидать:

— соблазн выходить на связь, лежа в кровати (выглядывая из-под одеяла, сидя на унитазе, стоя в очереди за кофе, в кафе и где-нибудь ещё). Понятно, что бывают форс-мажоры вроде болезни или сломавшегося интернета, речь не о них, а о бессознательном желании сделать себе как можно удобнее.
— соблазн выходить на сессию в пижаме, полуодетыми, замотанными в полотенце или простыню, в нижнем белье, с маской на лице и т.д. (не путать с домашней одеждой – с ней всё в порядке!) По той же причине, что и выше, а также по причине «ну а что, я же дома и прямо в этот момент мне нужно …».
— соблазн прерывать сессию, когда вздумается. Многие не догадываются без специального обсуждения, что не стоит планировать на время терапии никакие дела, даже очень-очень важные: приготовление еды, небольшую уборку, общение с домашними животными и детьми, шитьё, работу, вызов курьера, общение с кем-то другим и т.д. При Скайп-терапии перерывы в сессии ровно так же нежелательны, как и при очной работе.
— соблазн есть, пить и курить во время сессии. Это ведь так удобно! Нет, конечно, если вы охрипли или у вас болит горло – то чтобы иметь возможность говорить, иногда требуется сделать пару глотков воды или горячего чая. Но во всех остальных случаях импульсы что-то засунуть в рот посреди сессии должны являться поводом для обсуждения с терапевтом, а не для действия (и в случае очной работы в кабинете терапевта так и будет), — к этому бывает трудно привыкнуть.

Если кому хочется более подробного разбора, то есть книга автора Gillian Isaacs Russell, “Screen Relations: The Limits of Computer-Mediated Psychoanalysis and Psychotherapy”, основанная на исследованиях опыта сотен терапевтов и пациентов. Вкратце, там рассматривается, что при онлайн-терапии «присутствие» (необходимая штука для запуска определённых процессов) переходит скорее в «размышления о», и это определённым образом ограничивает возможности рефлексии и взгляда внутрь себя.

Всё это приводит нас к неутешительным выводам. При определённом спектре проблем клиента и определённой степени повреждений его/её психики – например, пограничное расстройство, некоторые расстройства личности и т.д. — Скайп-терапия будет гораздо менее эффективна, чем очная терапия. В некоторых случаях Скайп-терапия даже может повредить такому клиенту.

Почему?

Потому что бестелесность, проективность, ощущение отвержения, мерцающие границы и разнообразные технические трудности, провоцирующие тревогу, будут являться для него/неё абсолютно непереносимыми. Хорошо, если клиент это как-нибудь почует и вовремя сбежит, но так происходит не всегда, увы. Иногда клиент и терапевт просто внезапно налетают на эту непереносимость лбом, имея самые хорошие намерения. И не могут двигаться дальше или даже откатываются назад, что бывает очень больно.

Вы спросите, а что же делать, если клиенту рискованно идти в терапию по Скайпу по вышеперечисленным причинам, но при этом очная терапия ему/ей недоступна? Например, живёт в глубинке, или за рубежом, или единственный очный терапевт в городе не вызывает желания к нему приближаться, или ещё что.

У меня нет однозначного ответа на этот вопрос. Я в таких случаях провожу оценку риска и всё-таки стараюсь взять человека в работу под супервизией. Но это не всегда было наилучшим решением.

Психотерапия и законы рынка

Многие люди воспринимают психотерапию и терапевтов через призму законов рынка, и ведут себя соответственно. Неминуемо возникают конфликты, основанные на несовпадении ожиданий. Общий вектор обычно бывает примерно такой:

— А почему бы терапевту ещё раз не ответить на мои вопросы обо всём, что он уже написал на сайте? Почему бы не посчитать для меня стоимость встречи в моей валюте? Почему бы не вести со мной диалог там, где удобно мне и тогда, когда удобно мне? Зачем мне утруждаться и искать что-то на сайте, в Гугле и т.д.? Это терапевту ведь нужно продать мне свои услуги, вот и пусть рассказывает по десять раз в день. Небось, не переломится!

Хочу внести ясность, основываясь на опыте не только личном, но и пары десятков коллег (именно об этом пока ещё не написано научных статей с доказательной базой, так что коллективный опыт – наш единственный источник).

Так вот.

В психотерапии не работают законы и феномены рыночной торговли («услуга», «обслуживание», «продать», «реклама» и пр.), как бы ни хотелось многим людям думать обратное. По всему выходит, что психотерапия (и любая другая терапия, кстати) – это не простая услуга, это помощь, хоть у неё и есть определённые свойства услуги.

Психотерапевт не продаёт сервис или результат, он продаёт время, помноженное на мастерство. Continue reading

Возможности психотерапии при высокой чувствительности к критике

Статья является дополнением к «Как воспринимать критику. Мануал«.

Жёсткое Супер-Эго, оно же Внутренний Критик.

Не буду полностью повторять уже написанную статью про Внутреннего Критика (Кулинарная книга самоедения), скажу кратко: основные задачи психотерапии здесь – это интеграция Критика в вашу психику, присвоение его и признание его функций, одновременно — выращивание ему в противовес Доброго Родителя, которым сначала будет терапевт, но потом свой Добрый Родитель появится и у вас в голове. Как правило, это минимум год работы в терапии, иногда нужно 2-3 года и более (зависит от того, насколько всё плохо вначале, от ваших ресурсов и от темпа изменений).

Психологическая травма

Некоторые травмы удачно капсулируются и не требуют помощи по многу лет, иногда всю жизнь. Отсюда пошло распространённое мнение, что к специалисту с этим идти не обязательно – заживёт, как и любая травма. Нередко так и происходит. Но это жизнь, в общем, под дамокловым мечом – ресурс-то ограничен, и в любой момент ваши текущие тяготы и стрессы могут прорвать эту капсулу.

Психотерапия, на мой взгляд, является самым эффективным и самым быстрым способом избавиться от этого дамоклова меча. Под избавлением я имею в виду проработку травмы: (упрощённо) встречу с ней, реконструкцию, проживание в безопасных условиях и с сильным ассистентом (терапевтом), признание ущерба и твёрдую опору на имеющиеся ресурсы. По срокам – если работать только над травмой, то обычно в течение 20-40 встреч уже будут заметны изменения.

Нарциссизм

Человек с нарциссическим радикалом на самом деле нуждается в адекватной критике БОЛЬШЕ, чем люди, не испытывающие с этим проблем – потому что это способ встретиться с собой-реальным и построить твёрдое внутреннее «Я» на месте пустыни. Но пока критика ранит, эта нужда обречена. В терапии как раз и происходит встреча с собой, в безопасных условиях, в отношениях с принимающим человеком, который может увидеть и принять вашу боль. Это небыстрый процесс – в зависимости от выраженности нарциссизма, может потребоваться от 1 до 4-5 лет.

Continue reading

Мысли о психотерапии

Чем больше работаю, тем больше начинаю подозревать, что настоящая терапия происходит абсолютно независимо от того, что в данный момент говорится ртом. Исцеление идёт где-то глубоко в бессознательных слоях, совершенно игнорируя терапевтические направления и школы, сертификаты, дипломы, специализации и всю сопутствующую энтропию. И единственное, что нужно для начала исцеляющего процесса — чтобы два человека хорошо совпадали.

Всё.

Это, кстати, абсолютно объясняет тот феномен, что небезопасные и странные терапевты могут прекрасно кому-то помочь. А просто вот кликнуло, и больше ничего не было нужно.

И это объясняет также, почему собственная личная терапия и супервизия расширяют рамки помощи конкретного терапевта. А с ним просто всё больше человек могут совпадать. Потому что форма личности, требующая больших затрат энергии на поддержание, после личной терапии начинает стремиться к более простой и низкоэнергетичной. К шарообразной, например, под которую у многих есть паз и розетка.

(это и не только для терапевтов работает).